曹志華 李明林

2004年 5月至 2008年 5月我院采用經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石技術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石 56例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 56例,男 36例,女 20例,年齡 25～72歲,平均 45歲。巨大腎結(jié)石 6例(結(jié)石直徑 3.1～9.8 cm,平均 4.5 cm),鹿角型腎結(jié)石 20例,多發(fā)腎結(jié)石 30例(較大直徑均超過 2 cm),術(shù)前尿常規(guī)、B超、KUB、CT、IVP或逆行造影檢查,并發(fā)同側(cè)輸尿管結(jié)石 5例,并發(fā)對側(cè)腎結(jié)石 12例,腎積水 36例,無積水 20例,慢性腎功能不全 5例。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉,患者先取截石位,行患側(cè)輸尿管逆行插管,并發(fā)同側(cè)輸尿管結(jié)石者先行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。然后取俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面,采用 C臂 X光定位,以 12肋下、11肋間隙與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)。穿刺前經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行推入生理鹽水 30～50ml,以便進(jìn)一步擴(kuò)張集合系統(tǒng)更有利于穿刺。用 18G腎穿刺針通過腎后外側(cè)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎集合系統(tǒng),拔出針芯,見有尿液或鹽水流出即證實(shí)穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng),用擴(kuò)張器從F 8開始擴(kuò)張到 F 14或 F 16,保留 Peel-away塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。將 F 9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),在注水情況下使視野保持清晰。激光碎石采用 80W雙脈沖鈥激光機(jī)(美國 Trimdye公司),激光光纖為 550μm,碎石能量為 0.6～0.8 J,脈沖數(shù)為 20 Hz。結(jié)石粉碎最大直徑 0.5 cm,不用其他取石工具。術(shù)后常規(guī)留置 F 5雙 J管和 F 14～16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管,術(shù)后復(fù)查KUB并視結(jié)石排凈情況拔除腎造瘺管。若有結(jié)石殘留,可于術(shù)后 1周行體外沖擊波碎石。術(shù)后 4～8周拔出雙 J管。

2 結(jié)果

56例患者中采用單通道取石 54例,雙通道 2例,一期取石 20例,二期取石 36例。術(shù)中無一例需要輸血,無腎切除、腎盂穿孔、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生,2例術(shù)后 48 h內(nèi)發(fā)熱。術(shù)后 3 d復(fù)查,一期取石后 18例無結(jié)石殘留,2例有碎小結(jié)石,另 36例有較多結(jié)石殘留者行二期取石后,28例完全取盡殘石,8例配合體外沖擊波碎石治療,結(jié)石總?cè)袈蕿?96.4%。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石主要包括鹿角型腎結(jié)石以及多發(fā)性腎結(jié)石和巨大腎結(jié)石,往往同時(shí)伴有感染,集合系統(tǒng)擴(kuò)張,腎功能損害,有時(shí)對側(cè)腎同時(shí)伴有結(jié)石,成為泌尿外科臨床治療的難題。以往,治療復(fù)雜腎結(jié)石主要以開放手術(shù)或ESWL為主,開放手術(shù)都不可避免地導(dǎo)致術(shù)后患者腎功能不同程度的損害,且結(jié)石殘留率高達(dá) 15%～20%[1]。ESWL治療時(shí)間長,需反復(fù)多次碎石,術(shù)后并發(fā)癥多。

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的成熟,PCNL技術(shù)已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法,傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石,需要擴(kuò)張達(dá) 26～36 F,容易損傷葉間血管,撕裂腎盞頸而引起大出血,術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕較大,同時(shí)較粗的腎鏡很難通過狹小的腎盞頸,多發(fā)腎盞結(jié)石不易取凈,影響了該技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用[2]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺處理腎結(jié)石,患者創(chuàng)傷小,皮膚僅需切開 1.0 cm左右,腎實(shí)質(zhì)穿刺孔僅 F 16,大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性,手術(shù)對腎功能無影響,術(shù)后不引起腎皮質(zhì)瘢痕[3]。由于輸尿管鏡細(xì)小,可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞,尤其是有些盞頸狹小而腎鏡不能到達(dá)的部位,輸尿管鏡也可以進(jìn)入,大大提高了結(jié)石清除率,殘留結(jié)石可配合ESWL治療。

MPCNL方法包括三大步驟:穿刺、建立皮腎通道和腔內(nèi)碎石取石。其中經(jīng)皮腎穿刺建立完備的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短,盡可能達(dá)到各組腎盞,最大限度的處理結(jié)石。X線定位準(zhǔn)確,圖像清晰,注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各腎盞,但X線僅能提供平面圖像,對患者及操作醫(yī)生均有危害。此外X線定位需要C臂X線機(jī),一定程度上影響了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床上的應(yīng)用。B超定位引導(dǎo)準(zhǔn)確,無射線,可以在皮膚距腎結(jié)石最短處穿刺,提高了手術(shù)成功率,還可選擇腎皮質(zhì)最薄處穿刺,減少術(shù)中、術(shù)后出血的可能性。但 B超定位對技術(shù)要求較高,操作中如果腎盞內(nèi)進(jìn)入氣體,超聲不容易顯示穿刺針尖及結(jié)石,當(dāng)結(jié)石數(shù)目較多時(shí)不能用注射造影劑的方法證實(shí)結(jié)石所在腎盞位置。

穿刺腎盞的選擇原則是,考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各個(gè)腎盞,并盡可能取出其他腎盞的結(jié)石。因此穿刺中盞最為常用,通過中盞盞頸可觀察腎盂及上下盞,可同時(shí)處理腎盂和各個(gè)小盞結(jié)石。對于單純腎盂結(jié)石,穿刺中下盞均可,單純腎盞結(jié)石,可直接穿刺有結(jié)石的腎盞。

手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng):①穿刺成功,建立經(jīng)皮腎取石通道后,助手應(yīng)始終保持塑料套管和安全導(dǎo)絲在腎內(nèi),安全導(dǎo)絲脫出者可能需要重新穿刺;②術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有膿液時(shí),應(yīng)避免一期取石,以免引起大出血及全身感染、敗血癥等,可留置腎造瘺引流,同時(shí)抗炎,1周后再二期取石;③取石時(shí),一般 ＜0.5 cm的結(jié)石及碎石屑可直接用水沖出,＞0.5 cm的結(jié)石需用輸尿管鏡鉗夾取出或鈥激光碎石后鉗夾取出。取石時(shí)應(yīng)認(rèn)清黏膜和結(jié)石,忌盲目鉗夾,避免出血,如遇出血影響視野,應(yīng)及時(shí)停止取石,待出血停止后再取石或留置腎造瘺管。若造瘺管引流液較紅,可經(jīng)造瘺管注入生理鹽水 20～40ml,夾閉造瘺管數(shù)分鐘,一般能達(dá)到有效止血。④術(shù)后留置的腎造瘺管應(yīng)盡量置入腎盂內(nèi),防止因呼吸引起的腎臟位置移動(dòng)而脫出腎集合系統(tǒng)。

本組 56例術(shù)后常規(guī)留置雙J管,一方面有利于腎造瘺管順利拔出而不致漏尿,另一方面有利于引流,殘余小結(jié)石沿雙J管排出,而不會引起梗阻、發(fā)熱等,同時(shí)便于殘留結(jié)石行 ESWL。

[1]米其武,劉繼紅,張旭,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2006,21(8):582-583.

[2]陳合群,廖錦堂,齊范,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石.中華泌尿外科雜志,2006,27(6):374-376.

[3]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):516-518.