顧平

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)廣譜抗生素，免疫抑制劑，介入性檢查治療手段的廣泛應(yīng)用，腫瘤化療、放療，器官移植和社會(huì)老齡化等因素引起的免疫功能低下人群比例增高，臨床真菌感染近年呈上升趨勢(shì)，尤其是近年來(lái)抗真菌感染的治療，或者預(yù)防性治療，導(dǎo)致真菌感染株及耐藥趨勢(shì)發(fā)生變化。而下呼吸道感染最常見(jiàn)繼發(fā)真菌二重感染［1］。因此對(duì)痰液標(biāo)本真菌分離，正確鑒定和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥顯得尤為重要。現(xiàn)將本院2008年10月至2010年4月呼吸道感染患者的痰培養(yǎng)念珠菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 980株痰標(biāo)本均系2008年10月至2010年4月在我院內(nèi)科、外科及腫瘤科的老年患者。有呼吸道感染后用抗生素史，年齡60～92歲。平均73歲，全部病例均符合醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn):從980株分離出232株真菌。

1.2 材料 血平板，麥康凱和沙保羅培養(yǎng)基;念珠菌顯色培養(yǎng)基，真菌鑒定及藥敏板條。FUNGUS(法國(guó)梅里埃生物公司)

1.3 真菌分離 標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，將痰消化去污后直接涂片鏡檢［2］。取鏡下白細(xì)胞數(shù)＞25/HP上皮細(xì)胞＜10/HP并伴有出芽酵母樣菌菌絲的痰液進(jìn)行接種，分區(qū)劃線接種血平板、中國(guó)藍(lán)和沙保羅培養(yǎng)基。分別放置含5% ～10%CO2和普通環(huán)境35℃培養(yǎng)18～24 h，真菌培養(yǎng)48 h，沙保羅平板檢有奶油色，表面光滑，類(lèi)酵母型，有酵母味，中量或大量。

1.4 真菌鑒定 芽管形成實(shí)驗(yàn)，氯化三苯四氮唑;顯色鑒定梅里埃真菌鑒定試劑條。

1.5 藥敏試驗(yàn) 按ATB、FUNGUS真菌藥敏試劑條說(shuō)明進(jìn)行操作對(duì)5種真菌藥物進(jìn)行敏感測(cè)試。

2 結(jié)果

從980例住院老年患者痰標(biāo)本中，分離232例真菌感染占23.6%各種真菌分別為白色念珠菌182株占18.6%，熱帶念珠菌20占2%，克柔念珠菌15株占1.5%，近平滑念珠菌9株占0.9%，其他真菌6株占0.6%。

3 討論

呼吸道感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。臨床上主要發(fā)生于長(zhǎng)期住院且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人，由于老年人抵抗力低，呼吸器官衰老退化，并且易感染因素多，因此呼吸道易受病原微生物的侵襲而感染。而真菌廣泛存在于自然界和人體表面，是一種條件致病菌特別是在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，長(zhǎng)期或聯(lián)合使用抗生素、激素、及免疫抑制劑的廣泛使用，導(dǎo)致機(jī)體功能低下、菌群失調(diào)，是念珠菌感染的危險(xiǎn)因素，尤其是呼吸道感染的老年患者?？股厥褂枚嗵旌螅脧V譜高效的三代、四代頭孢菌素等易使呼吸道正常菌群被破壞，生物屏障作用消失，致使棲息于呼吸道的念珠菌大量的增殖，并損害局部的黏膜導(dǎo)致炎癥發(fā)生，并容易繼發(fā)性真菌感染。因此合理使用抗生素，保護(hù)呼吸道的正常菌群平衡，對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染和縮短患者住院時(shí)間以減少真菌二重感染都是十分重要的。在2008年10月至2010年4月980份呼吸道標(biāo)本中共檢出真菌232例占23.6%。主要為白色念珠菌，占總數(shù)18.6%，這與白色念珠菌本身就是口腔上呼吸道正常寄生菌有關(guān)。當(dāng)機(jī)體受外界影響，長(zhǎng)期使用抗生素，免疫狀態(tài)下降時(shí)，成為致病菌而發(fā)生內(nèi)源性感染。

隨著抗真菌藥物的使用，耐藥現(xiàn)象也明顯多起來(lái)，因此對(duì)真菌檢查后不僅僅是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，而應(yīng)謹(jǐn)慎合理進(jìn)行用藥。

在臨床上繼發(fā)性真菌感染病死率較多，因此應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果及抗真菌藥物MIC作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。近年來(lái)隨著光滑念珠菌，克柔念珠菌在念珠菌感染中比率的增加，而唑類(lèi)藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，很可能出現(xiàn)耐藥，唑類(lèi)之間的相互作用可能存在交叉耐藥。因此氟康唑在念珠菌感染中的應(yīng)用價(jià)值有所降低，而卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑則成為念珠菌屬感染首選藥物之一［3］。對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌有較強(qiáng)的抗菌活性。就安全性而言，卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑與兩性霉素B比較，毒性降低，尤以卡泊芬凈最為明顯。從藥物之間的相互作用看，卡泊芬凈對(duì)腎功能無(wú)明顯影響、耐受性好。兩性霉素B的優(yōu)點(diǎn)為抗真菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)。缺點(diǎn)為副反應(yīng)大。包括肝、腎毒性。而伏立康唑、伊曲康唑副反應(yīng)有肝功能損害和視覺(jué)改變［4］。

綜上所述，抗真菌治療的療程取決于致病真菌的種類(lèi)感染的部位?；颊呙庖邫C(jī)制的恢復(fù)情況等多種因素。臨床醫(yī)生需提高對(duì)真菌感染的警覺(jué)性，并提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)能力和診斷水平，而臨床用藥又需依賴(lài)于藥敏測(cè)試結(jié)果，這使得微生物工作者需加強(qiáng)真菌的檢測(cè)與臨床醫(yī)生一起共同應(yīng)對(duì)呼吸道真菌感染的治療和控制。

［1］韋金蓮，陳勁龍，劉朝暉，等.老年患者肺部真菌感染臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(9):989-990.

［2］葉應(yīng)嫵.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.東南大學(xué)出版社，2006.

［3］陳良安.抗真菌藥物的臨床應(yīng)用與進(jìn)度.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(8):708-709.

［4］任海英.呼吸道感染和藥敏結(jié)果分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2009，10(4):220-221.