116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū) 趙建武

116041 解放軍第406醫(yī)院 許峰 趙慧娟

腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高的多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。腦卒中后精神障礙發(fā)生率可達(dá)26.6%[2]，最常見的是抑郁癥[3]，以60歲以上的群體為多。一旦出現(xiàn)精神障礙，其死亡率達(dá)70%～90%。因此采用早期綜合康復(fù)治療預(yù)防老年腦卒中后抑郁癥的發(fā)生，對其預(yù)后極為重要。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006年5月—2009年12月在我院住院的老年腦卒中患者102例。入組標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前無精神病史，均為初次發(fā)病的腦出血和腦梗死患者，病程在2周內(nèi)，格拉斯哥昏迷評分＞8分，全部病例均符合1995年全國第4次腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實[4]。經(jīng)急性期搶救后病情穩(wěn)定，意識恢復(fù)；病程＜3個月；均符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)和國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Zung氏抑郁自評量表(SDS)檢測，評分＞50分[5]；漢密頓抑郁量表(HAMD)檢測，評分＞17分評為抑郁癥[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡有失語、惡性腫瘤，腦干及小腦病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血者均不能入組，且無心、肝、腎功能障礙，血液病及精神障礙個人史。共入組102例，全部腦卒中并發(fā)抑郁癥患者均由一人隨機(jī)分為綜合療養(yǎng)康復(fù)組(A組)51例和一般治療組(B組)51例。A組51例中，男42例，女9例；年齡61～82歲，平均(66±5.7)歲，病程3～45 d。B組51例中，男44例，女7例；年齡60～80歲，平均(65±5.9)歲，病程7～50 d。兩組患者性別、年齡、病程及腦卒中類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組：給予藥物治療和綜合療養(yǎng)康復(fù)治療。藥物治療：所有A組患者給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，積極治療原發(fā)病，控制高危因素。如溶栓抗凝，活血化瘀，脫水降顱內(nèi)壓，腦細(xì)胞保護(hù)劑等，調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡等。氟西汀抗抑郁治療。綜合療養(yǎng)康復(fù)治療：①健康宣教。讓患者了解所患疾病的基本知識，對本人及家屬進(jìn)行飲食、心理、生活護(hù)理指導(dǎo)。②運(yùn)動康復(fù)療法。腦梗死病人在發(fā)病后1周左右開展康復(fù)訓(xùn)練，腦出血病人在發(fā)病后10 d左右開展康復(fù)訓(xùn)練。有肢體運(yùn)動功能障礙行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。包括：盡早開展關(guān)節(jié)運(yùn)動、主動運(yùn)動、被動運(yùn)動、床上運(yùn)動、坐位訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、作業(yè)療法、日常生活訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、平衡訓(xùn)練等。方法：醫(yī)師與患者“一對一”形式訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，5次/周。無肢體運(yùn)動障礙的患者，可根據(jù)病情選擇步行、慢跑、太極拳、氣功等有氧運(yùn)動。以低中度運(yùn)動(40%～60%VO2max)或心率=[(170-年齡)±5]次/min為宜，運(yùn)動時間30 min/次，1次/d，5次/周。③心理治療。對有抑郁癥的患者，進(jìn)行“一對一”心理咨詢與心理疏導(dǎo)(包括啟發(fā)、疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵等方式)，并進(jìn)行放松訓(xùn)練、音樂療法及生物反饋療法等心理治療。④中醫(yī)按摩。對有肢體運(yùn)動障礙的患者進(jìn)行患側(cè)肢體按摩，30 min/次，1次/d，5次/周。⑤針灸。以解郁、調(diào)神、健腦為主(取百會、印堂、內(nèi)關(guān)、神聰、神門、三陰交等穴位)，針灸時間30 min/次，1次/d，5次/周[7]。⑥高壓氧。60 min/次，1次/d，30～60次。⑦自然因子治療。包括景觀、海水浴、沙灘浴、日光浴等，4～5次/周。以上療養(yǎng)康復(fù)治療180 d。B組：給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、藥物治療與護(hù)理同A組。采取一般療養(yǎng)措施，如隨意運(yùn)動、景觀治療等康復(fù)治療180 d。

1.3 檢測方法 由2名具有2年以上臨床經(jīng)驗的評定者，對患者進(jìn)行聯(lián)合檢查，與受檢者進(jìn)行為時30 min的交談和觀察，檢查后2名評定者分別獨立評分。兩組療養(yǎng)康復(fù)治療前后，分別經(jīng)Zung氏抑郁自評量表(SDS)，漢密頓抑郁量表(HAMD)檢測評分，評價病情及治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療過程中綜合療養(yǎng)康復(fù)組無死亡病例。5個月時3人自行終止治療，完成療程的48人中12例出院。對照組死亡8人，完成治療的43人中5例出院。

兩組治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，表1)。在治療3個月及6個月后綜合療養(yǎng)康復(fù)組與治療前及與一般治療組治療后比較SDS及HAMD檢測評分差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；B組患者經(jīng)一般神經(jīng)內(nèi)科與療養(yǎng)治療后，與治療前比較，SDS及HAMD檢測評分無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者SDS及HAMD總分比較(±s)

表1 兩組患者SDS及HAMD總分比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與B組治療后同時間點比較，③P＜0.01

組別 例數(shù) SDS HAMD A組治療前 51 68.64±1.14 37.61±0.99治療后3個月 51 46.51±0.96①②③ 16.67±1.22①②③治療后6個月 48 38.56±0.94①②③ 12.13±0.98①②③B組治療前 51 68.97±1.24 36.76±1.10治療后3個月 46 58.66±0.89② 30.96±1.36治療后6個月 43 59.68±0.64② 34.52±1.17

3 討論

臨床上急性腦卒中的治療大都重視患者肢體和語言功能的恢復(fù)。實際治療過程中，由于精神癥狀表現(xiàn)相對較輕，持續(xù)時間短，往往不容易被臨床醫(yī)生所重視。但精神障礙的存在嚴(yán)重影響了基礎(chǔ)疾病的康復(fù)和患者的生活質(zhì)量，不僅使患者遭受身體上的痛苦，更增加了精神壓力。因此，臨床醫(yī)生除了重視患者基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征之外，也要關(guān)注患者的精神健康。文獻(xiàn)報道，精神障礙的發(fā)生在60歲以上的患者中更常見[8]。精神障礙以抑郁癥多見[3]。主要表現(xiàn)在情緒低落，思維緩慢，言語動作減少或緘默不語，臥床不動，有時突感心慌、悶氣、莫名恐懼、心煩意亂，對前途悲觀失望，甚至有自殺念頭[9]。國外學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)質(zhì)為腦卒中后抑郁的重要易感因素[10]，還有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁癥是由于病變破壞了去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元，使這兩種神經(jīng)元遞質(zhì)水平低下所致[11]。由此可見，老年腦卒中后抑郁癥是軀體因素和心理因素共同作用的結(jié)果。本研究采用療養(yǎng)-醫(yī)療聯(lián)合治療老年腦卒中后抑郁癥的醫(yī)療模式，在傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科和抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用健康宣教、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)針灸、按摩及高壓氧療法，使患者的情緒、睡眠和精神得到了明顯改善。與以前的文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[12]?？傊诶夏昴X卒中并發(fā)抑郁癥的治療方面，綜合療養(yǎng)康復(fù)措施較一般療養(yǎng)與藥物治療效果好。

[1]張雪敏.老年腦卒中伴精神障礙的臨床特點及治療[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17(4)：70-71.

[2]孫波，趙穎.急性腦卒中致精神障礙92例臨床分析[J].中華醫(yī)藥雜志，2004，4(5)：425.

[3]尹少華，趙麗輝.老年腦卒中并發(fā)抑郁癥的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，14(12)：1474-1475.

[4]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：34-35.

[5]吳文源.抑郁自評量表[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10(特刊)：131-132.

[6]湯毓華.漢密頓抑郁量表[J].中國心理衛(wèi)生，1999，(增刊)：220-223.

[7]鐘寶亮，黃悅勤，李會娟.針灸治療抑郁癥療效和安全性的系統(tǒng)評價[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2008，22(9)：641-647.

[8]李萬春，阮世望，譚文剛，等.腦卒中后精神障礙臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4(2)：59-60.

[9]呂路線，李克勤.醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：160-162.

[10]Morris PL，Robinson RG，Raphael B，et al.The relationship between risk factors for affective disorder and poststroke depression in hospitalised srorke patients[J].Aust NZJ Psychiatry，1992，26(2)：208-217.

[11]宋磊.腦卒中患者精神障礙臨床特點分析[J].中國實用精神疾病雜志，2007，10(6)：35-36.

[12]宋冬玲，王夢欣，王福芳.綜合干預(yù)聯(lián)合藥物治療首發(fā)老年抑郁癥的療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(11)：1040-1042.