文/孟慶木 趙 鵬

門診統(tǒng)籌務(wù)必堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)思路

文/孟慶木 趙 鵬

淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度改革始于1994年，目前全市各類群體參保人數(shù)達(dá)到188萬人，覆蓋率達(dá)到98%以上。今年被國務(wù)院確定為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點城市。此前，淄博也進(jìn)行了專題研究，認(rèn)為門診統(tǒng)籌務(wù)必堅持統(tǒng)籌兼顧思路，促進(jìn)門診保障、社區(qū)就醫(yī)、發(fā)揮職工個人賬戶共濟作用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等多方面協(xié)調(diào)發(fā)展。淄博制定的門診統(tǒng)籌實施辦法就體現(xiàn)了統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的思路。

一、立足市情，建立門診統(tǒng)籌

淄博市自建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度以來，參保人醫(yī)療待遇不斷提升，門診需求不斷增加。一是參保人員門診費用逐年增高，當(dāng)門診費用超出個人賬戶限額，又達(dá)不到門診慢性病門檻時，中間費用往往成為現(xiàn)行醫(yī)療保險政策的真空地帶。二是市級統(tǒng)籌的推行增加了參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，一定程度上導(dǎo)致三級醫(yī)院住院人數(shù)扎堆，形成醫(yī)療資源分配不平衡、醫(yī)療費用居高不下、社區(qū)門診門可羅雀的局面。三是受政策限制，城鎮(zhèn)個體靈活就業(yè)人員不設(shè)置個人賬戶，其門診醫(yī)療消費報銷問題一直得不到有效解決，城鎮(zhèn)居民參保人員門診待遇偏低，門診慢性病補助的病種規(guī)定范圍較窄。

同時，淄博市圍繞建立門診統(tǒng)籌做了大量探索性工作，為門診統(tǒng)籌制度的推行奠定了基礎(chǔ)。一是建立居民普通門診保障機制。不建立居民個人賬戶，規(guī)定普通門診醫(yī)療費用可納入統(tǒng)籌基金支付。為鼓勵居民連續(xù)繳費，一個年度內(nèi)無醫(yī)療費用開支的，年報銷總額可以滾存累加。二是發(fā)揮城鎮(zhèn)職工個人賬戶的作用。規(guī)定城鎮(zhèn)職工個人賬戶余額可以為職工本人直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。到目前，職工個人賬戶劃轉(zhuǎn)資金繳納居民醫(yī)療保險費869萬元，發(fā)揮了個人賬戶的共濟作用，強化了家庭參保意識，有力促進(jìn)了居民醫(yī)療保險擴面工作的開展。三是建立慢性病病種報銷辦法。為盡量降低住院率，減輕基金的支出壓力，淄博市將門診慢性病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍。共確認(rèn)慢性病參保職工286690人，慢性病參保居民68365人，辦理了相關(guān)手續(xù)，持相關(guān)證件可到規(guī)定的慢性病定點機構(gòu)就醫(yī)。四是發(fā)揮政策優(yōu)勢，引導(dǎo)門診慢性病社區(qū)化管理。通過建立慢性病種優(yōu)惠限額制度，明確參保人在定點社區(qū)就診，其醫(yī)療費用在優(yōu)惠限額以內(nèi)補助比例提升5個百分點。在此基礎(chǔ)上，縮短結(jié)算周期，規(guī)定參保人在定點社區(qū)就診的及時結(jié)算。通過優(yōu)惠政策的出臺，引導(dǎo)參保人員往基層就醫(yī)，體現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)社區(qū)”的就醫(yī)理念?；诖耍筒┦兄贫顺擎?zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌新的實施辦法。

二、突出重點，抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)

在探討設(shè)計新的門診統(tǒng)籌制度過程中，淄博市抓住調(diào)動社區(qū)積極性、加強定點管理等重點環(huán)節(jié)，在政策框架設(shè)計上突出了四個方面，全面實現(xiàn)門診統(tǒng)籌新格局。

（一）繳費與醫(yī)療待遇。根據(jù)參保人員醫(yī)療現(xiàn)狀和經(jīng)濟承受能力設(shè)定，對全市參保人員實行全覆蓋，城鎮(zhèn)職工按每人每年60元，城鎮(zhèn)居民按每人每年60元，大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童按每人每40元的標(biāo)準(zhǔn)，全部從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，參保人不負(fù)擔(dān)任何繳費。據(jù)此測算，全市醫(yī)保基金年度補助1.5。

設(shè)置門診醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金支付30%，剩余70%由本人自付。同時，將門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)與慢性病、住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，使參保人做到人人享有、門診就醫(yī)有保障。

（二）打破身份建立統(tǒng)一體系。一是實現(xiàn)個人賬戶、門診統(tǒng)籌和門診慢性病之間的有機結(jié)合。彌補個人賬戶與門診慢性病之間的政策空白，形成三者之間的遞進(jìn)式層次關(guān)系，更好地提高基金的使用效率。二是妥善解決城鎮(zhèn)個體靈活就業(yè)人員門診費用報銷問題。通過建立統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌體系，將城鎮(zhèn)職工納入報銷范疇，提高個體靈活就業(yè)人員參保積極性，從而進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保政策的公平合理。三是提高城鎮(zhèn)居民普通門診保障標(biāo)準(zhǔn)，將原先普通居民門診待遇40元、學(xué)生20元統(tǒng)一提升到300元。

（三）社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)自主選擇。一是宏觀調(diào)控社區(qū)門診數(shù)量。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員分布情況，于每年11月底前向各區(qū)縣下達(dá)下一年度簽約醫(yī)療機構(gòu)計劃數(shù)量，各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)計劃數(shù)量和簽約醫(yī)療機構(gòu)條件擇優(yōu)選擇。二是推行社區(qū)簽約服務(wù)。參保人員按轄區(qū)范圍與簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂兩年服務(wù)協(xié)議，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)同步建立簽約服務(wù)參保人員信息庫，記錄參保人員就醫(yī)情況，作為短期檔案資料，保管參保人員門診就診病案，以備醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期抽查。三是引入社區(qū)定點增減機制。簽約醫(yī)療機構(gòu)兩年內(nèi)年均簽約門診服務(wù)參保人員不足3000人的，自動取消其簽約資格。促使定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)憑借優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得參保人員的認(rèn)可，以此帶動參保人員到社區(qū)就醫(yī)。各區(qū)縣可根據(jù)市下達(dá)計劃數(shù)量另行選擇簽約醫(yī)療機構(gòu)，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核查確認(rèn)，遞補新的簽約醫(yī)療機構(gòu)。

（四）依托社區(qū)實行雙向轉(zhuǎn)診。本著以社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為主體的原則，建立社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診制度。通過政策優(yōu)惠，合理引導(dǎo)參保人去基層門診社區(qū)治療，有效提高醫(yī)?；鹗褂眯剩簠⒈Ｈ烁鶕?jù)病情需要，經(jīng)簽約社區(qū)出具的轉(zhuǎn)診單后轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)院就診的，其住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例按醫(yī)院級別不同，分別較原基礎(chǔ)做相應(yīng)程度提高；參保人病情穩(wěn)定后經(jīng)協(xié)議醫(yī)院診治醫(yī)師出具門診治療方案及轉(zhuǎn)診單后，可轉(zhuǎn)回本人簽約社區(qū)繼續(xù)治療，其醫(yī)療費用報銷比例按治療類別分別較原基礎(chǔ)作相應(yīng)程度的提高。

三、夯實基礎(chǔ)，做好配套工作

（一）搞好服務(wù)宣傳。門診統(tǒng)籌機制的建立，形成了基本醫(yī)療保險補助制度的完整鏈條，住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、慢性病補助等一系列惠民政策各有側(cè)重，伴隨著制度的推行實施，淄博市醫(yī)保經(jīng)辦部門以及定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員注重正確解讀政策、熟練掌握經(jīng)辦流程、熱情接待參?；颊?，耐心講解有關(guān)政策，積極開展宣傳工作，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。

（二）完善信息系統(tǒng)。配合國家基本藥物制度的實施，做好基本藥物進(jìn)銷存軟件和醫(yī)保系統(tǒng)的整合使用，實現(xiàn)對門診社區(qū)就診人員身份識別。據(jù)實統(tǒng)計社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品的出入庫情況，有效防止社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)虛開、串換藥品等系列違規(guī)行為。實時統(tǒng)計全市參保人員藥物實際使用情況，并為基本藥物制度實施財政補貼提供數(shù)據(jù)支持。

（三）強化內(nèi)部管理。嚴(yán)格把關(guān)定點社區(qū)門診準(zhǔn)入資格，要求定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行門診統(tǒng)籌有關(guān)制度，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理制度，強化費用控制措施，規(guī)范診療服務(wù)行為和報銷審核程序。

（四）加強監(jiān)督檢查。為保證門診統(tǒng)籌制度健康運轉(zhuǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立門診定點醫(yī)療機構(gòu)承諾制度和監(jiān)督制度，嚴(yán)格控制門診費用增長；按診療范圍和用藥目錄進(jìn)行診治，嚴(yán)格控制自費項目和自費藥品的支出，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理轉(zhuǎn)診，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。社會保障部門對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療范圍及用藥規(guī)范的執(zhí)行情況采取定期抽查、隨機檢查和年終審核相結(jié)合方式，并通過部分參保人核實補助的真實性。嚴(yán)肅查處開大處方、開搭車藥、出具假證明、假發(fā)票等違規(guī)違紀(jì)行為；整改不力的，取消定點資格；對情節(jié)特別嚴(yán)重的，將依照有關(guān)規(guī)定追究直接責(zé)任人和負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

（作者單位：淄博市醫(yī)療保險處）