文/高臻耀

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)五年大提速

文/高臻耀

運(yùn)行實(shí)效：每分鐘業(yè)務(wù)交易量超10000筆

創(chuàng)新成果：兩次榮獲上?？萍歼M(jìn)步一等獎(jiǎng)

于2000年進(jìn)行一期工程建設(shè)、“十五”開局之年的2001年1月1日正式上線的上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全市參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由持卡就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算。歷經(jīng)十年的一、二、三期工程建設(shè)，特別是“十一五”期間的三期工程建設(shè)，使上海市建成了一套集醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)交易、業(yè)務(wù)處理、監(jiān)督審核、決策支持等功能在內(nèi)的完整的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，為上海醫(yī)療保險(xiǎn)決策、管理和服務(wù)提供了有力的支持，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)作出了突出的科技支撐貢獻(xiàn)。繼2001年獲得上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)之后，又于2007年再次以豐碩的創(chuàng)新成果獲得此項(xiàng)大獎(jiǎng)。這標(biāo)志著上海市醫(yī)保信息系統(tǒng)在“十五”高起點(diǎn)上線的基礎(chǔ)上，又在“十一五”獲得突破性、跨越式的長(zhǎng)足發(fā)展，成為全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的當(dāng)之無愧的標(biāo)桿。

一、五個(gè)主要特點(diǎn)

（一）規(guī)模較大，覆蓋面廣

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)是一個(gè)集中式管理的、綜合性的醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，是信息技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的大規(guī)模應(yīng)用。目前已和全市1300多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、近300家社區(qū)醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)、23家區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上實(shí)時(shí)費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)經(jīng)辦，為上海1600多萬參保人員提供自由就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理和信息查詢等服務(wù)。

（二）高適應(yīng)性，高可用性

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠適應(yīng)復(fù)雜、異構(gòu)的醫(yī)院環(huán)境和各種醫(yī)保制度與參保人群的需要，并有實(shí)時(shí)就醫(yī)結(jié)算不中斷的高可用性。特別是通過“十一五”的三期工程建設(shè)，建成了應(yīng)用級(jí)災(zāi)備和應(yīng)急系統(tǒng)，形成了獨(dú)創(chuàng)性的由主用系統(tǒng)、應(yīng)急系統(tǒng)和應(yīng)用級(jí)災(zāi)備系統(tǒng)組成的三重保障平臺(tái)。在應(yīng)對(duì)各種軟件、硬件或?yàn)?zāi)難性故障時(shí)都能夠?qū)崿F(xiàn)快速的業(yè)務(wù)接管，保證系統(tǒng)對(duì)外提供服務(wù)的連續(xù)性和高可用性。

（三）便捷高效，“一卡”皆通

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障卡的全面應(yīng)用，參保人持卡可在遍布全市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)、購(gòu)藥，可持卡在區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，及時(shí)得到相關(guān)信息服務(wù)，真正在上海醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了“一卡” 處處皆通。

（四）功能完善，支撐力強(qiáng)

一是醫(yī)保信息系統(tǒng)建立了醫(yī)保監(jiān)督和結(jié)算審核系統(tǒng)。能夠提供對(duì)參保人員就醫(yī)監(jiān)管和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管兩大類業(yè)務(wù)的支撐，具有結(jié)算審核、日常監(jiān)管和違規(guī)處理等審核監(jiān)督功能，為減少浪費(fèi)和保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂锰峁┝丝茖W(xué)依據(jù)及技術(shù)支撐。二是初步建成決策支持系統(tǒng)。能夠提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表及終端展示、在線分析、重點(diǎn)審核監(jiān)督篩選、基金支付預(yù)警、結(jié)算辦法輔助測(cè)評(píng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)支持等功能，通過對(duì)歷史業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析為科學(xué)決策提供支持。

（五）以人為本，個(gè)性服務(wù)

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)建立了以電話中心、網(wǎng)站和觸摸屏為手段的醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)，為參保人員提供政策咨詢和賬戶查詢等服務(wù)，使參保人能方便地通過多種渠道查詢到個(gè)人賬戶、就醫(yī)及本人需要的相關(guān)醫(yī)保政策等個(gè)性化需求信息。

二、注重兩項(xiàng)建設(shè)，夯實(shí)一個(gè)基礎(chǔ)

上海在進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)中，十分注重醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和規(guī)范建設(shè)，夯實(shí)信息化基礎(chǔ)。

（一）在完善規(guī)范上下功夫

在規(guī)范建設(shè)方面，上海市醫(yī)保信息中心相繼發(fā)布了《醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中心系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)接口規(guī)范（第四版）》、《醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中心系統(tǒng)與內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)接口規(guī)范（第四版）》、《醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中心系統(tǒng)與藥店系統(tǒng)接口規(guī)范（第四版）》（以下簡(jiǎn)稱“接口規(guī)范”），進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求，先后對(duì)“接口規(guī)范”進(jìn)行了十幾次修訂。在不斷完善醫(yī)保信息采集規(guī)范的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的信息，拓展采集信息的內(nèi)容，從以采集費(fèi)用信息為主，發(fā)展到“費(fèi)用信息實(shí)時(shí)采集，費(fèi)用明細(xì)批量上傳”。

（二）在項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)上下功夫

在醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面，全面開展了醫(yī)保項(xiàng)目庫(kù)的建設(shè)工作，已經(jīng)完成了醫(yī)療服務(wù)分類庫(kù)、基本服務(wù)設(shè)施庫(kù)、基本藥品目錄庫(kù)、疾病分類庫(kù)（ICD10）及手術(shù)代碼庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室代碼庫(kù)的建設(shè)，并已經(jīng)正式公布，在全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面實(shí)施?；驹\療項(xiàng)目和一次性材料庫(kù)的建設(shè)工作正在進(jìn)行中，今年年底正式公布實(shí)施。為加強(qiáng)醫(yī)保審核監(jiān)督，執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)的建設(shè)也已完成并全面實(shí)施。

在全面開展醫(yī)保項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)的同時(shí)，上海醫(yī)保信息中心還建起了醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)站，建立了醫(yī)保各項(xiàng)目庫(kù)動(dòng)態(tài)更新及維護(hù)的長(zhǎng)效機(jī)制，以保證信息標(biāo)準(zhǔn)的有效性。

醫(yī)保項(xiàng)目庫(kù)的建設(shè)，使醫(yī)保數(shù)據(jù)和信息更為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和統(tǒng)一。從而為醫(yī)保信息的分析和利用，為醫(yī)保管理和決策的支持，提供了堅(jiān)實(shí)可靠的信息基礎(chǔ)。

三、加強(qiáng)信息安全管理的四大舉措

上海醫(yī)保信息中心十分注重完善制度建設(shè)，加強(qiáng)信息安全管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)安全運(yùn)行。

（一）瞄準(zhǔn)國(guó)際和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)信息安全管理

在制度建設(shè)和信息安全管理方面,上海市醫(yī)保信息中心根據(jù)ISO27001國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中心管理要求，建立了信息安全管理體系。積極參與國(guó)務(wù)院國(guó)信辦關(guān)于信息安全管理標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作，并于2007年通過了國(guó)務(wù)院國(guó)信辦安全管理體系試點(diǎn)驗(yàn)收。

（二）建立“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，四級(jí)管理”體系

針對(duì)上海醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋面大、聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)點(diǎn)多的特點(diǎn)，建立了“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)、四級(jí)管理”的信息安全管理體系，制定了《上海市醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理規(guī)范》（醫(yī)保辦/事務(wù)中心分冊(cè)）、（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分冊(cè)）和（醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)分冊(cè)）。這幾個(gè)“分冊(cè)”的制定，將信息系統(tǒng)安全管理延伸到醫(yī)院醫(yī)保辦、定點(diǎn)藥店和社區(qū)的醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)。

（三）制定應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練

針對(duì)上海醫(yī)保信息系統(tǒng)的重要性和業(yè)務(wù)不可中斷性的特點(diǎn)，制定了《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案》，從組織體系、預(yù)防預(yù)警、應(yīng)急處置、后期處置、應(yīng)急保障、監(jiān)督管理等方面，強(qiáng)化應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力，并每年組織二到三次應(yīng)急演練。

（四）實(shí)行等級(jí)保護(hù)，實(shí)施專業(yè)安全測(cè)評(píng)

按照國(guó)家有關(guān)部門信息系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)的要求，對(duì)上海醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定級(jí)和保護(hù)工作。請(qǐng)市信息安全測(cè)評(píng)中心對(duì)上海醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行全面安全測(cè)評(píng)，并按照等級(jí)保護(hù)三級(jí)的要求，對(duì)部分系統(tǒng)進(jìn)行完善和改造。

四、卓然成效

（一）運(yùn)行效率

1.日均完成業(yè)務(wù)交易量80萬筆以上。上海醫(yī)保信息系統(tǒng)已穩(wěn)定運(yùn)行10年，特別是2006年6月三期工程建成三重保障平臺(tái)并投入運(yùn)行后，極大地提高了系統(tǒng)的可用性。在全市1600多萬參保人員、1300多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，實(shí)現(xiàn)了總體平穩(wěn)運(yùn)行。高峰時(shí)段每分鐘業(yè)務(wù)交易量達(dá)10000筆以上，日平均交易量達(dá)80多萬筆，高峰日交易量達(dá)到120萬筆，年通過網(wǎng)上結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用300多。實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障卡在上海醫(yī)保領(lǐng)域的全面應(yīng)用和“一卡通”。

2.日均辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)18000人次。上海醫(yī)保信息系統(tǒng)建立了遍及全市的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，為參保人就醫(yī)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息查詢等提供全面服務(wù)，平均每天通過事務(wù)中心和醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)來辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的達(dá)18000人次。

3.日均接待電話咨詢3700人次。上海醫(yī)保信息系統(tǒng)電話中心的咨詢服務(wù)高效而溫馨，多年來咨詢醫(yī)保事務(wù)的人數(shù)一直居高不下。

4.年追回醫(yī)保基金3000多萬元。通過建立監(jiān)督審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院和參保人的違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)審核監(jiān)督，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

5.助力決策和管理。醫(yī)保決策支持系統(tǒng)提高了醫(yī)保決策和管理水平，在醫(yī)保制度實(shí)施和政策出臺(tái)時(shí)，進(jìn)行政策測(cè)算和評(píng)估，對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和預(yù)警，發(fā)揮了降低基金風(fēng)險(xiǎn)、保障基金平衡的重要作用。

6.高可用性的示范。作為特大城市高可用性實(shí)時(shí)系統(tǒng)的保障平臺(tái)，不僅從技術(shù)上提供了保障業(yè)務(wù)連續(xù)性的整體解決方案，還為類似大型聯(lián)機(jī)實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)如何保障高可用性提供了示范。

（二）創(chuàng)新成果

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)在技術(shù)創(chuàng)新上取得的成效卓然，多項(xiàng)技術(shù)處于先進(jìn)水平。主要?jiǎng)?chuàng)新技術(shù)包括：

1.提出了面向復(fù)雜異構(gòu)環(huán)境的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算級(jí)聯(lián)式架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)異構(gòu)平臺(tái)與醫(yī)保中心的平滑連接，保證了高峰時(shí)段對(duì)大批量交易業(yè)務(wù)處理的實(shí)時(shí)響應(yīng)時(shí)間在1秒之內(nèi)的達(dá)到99.99%以上。

2.創(chuàng)造性地建立起歷史關(guān)聯(lián)性交易的軟件類故障應(yīng)急處置系統(tǒng)，有效地解決了軟件類故障問題，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的快速切換。

3.提出的多層次模塊化容災(zāi)解決方案，創(chuàng)造性地建立了一個(gè)多層次結(jié)構(gòu)化的容災(zāi)系統(tǒng)。

4.形成了獨(dú)創(chuàng)的由主用系統(tǒng)、應(yīng)急系統(tǒng)、災(zāi)備系統(tǒng)組成的高可用保障平臺(tái)，在應(yīng)對(duì)各種軟件、硬件或?yàn)?zāi)難性故障時(shí)都能夠?qū)崿F(xiàn)快速的業(yè)務(wù)接管。

5.首次提出基于真實(shí)數(shù)據(jù)回放的高仿真模擬測(cè)試技術(shù)，能夠真實(shí)重現(xiàn)生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，破解了測(cè)試中模擬真實(shí)環(huán)境的難題。

6.融合動(dòng)態(tài)分區(qū)和集群技術(shù)的動(dòng)態(tài)集群資源優(yōu)化組合技術(shù)，在確保系統(tǒng)可靠性和性能不下降的同時(shí)，還能夠最大化地利用資源。

上海醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究成果已申請(qǐng)發(fā)明專利4項(xiàng)和多項(xiàng)軟件著作權(quán)，其相關(guān)技術(shù)成果已在全國(guó)多個(gè)城市推廣使用。

（作者單位：上海市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處）