吳明輝 李 堅(jiān)

中期妊娠引產(chǎn)包括依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射、依沙吖啶宮腔內(nèi)注射、水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn)等,引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。依沙吖啶藥物誤注可造成臟器損傷,中期妊娠引產(chǎn)在產(chǎn)程中和胎兒分娩時(shí)可發(fā)生子宮破裂、宮頸裂傷、宮頸陰道段裂傷伴陰道穹隆損傷及會(huì)陰、陰道裂傷等。了解中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷的危害、發(fā)生原因及技術(shù)防范有助于降低臟器和軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生率,及時(shí)正確地診斷和處理,可將危害程度減低。

一、 中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷的危害

1.依沙吖啶藥物誤注 高濃度的依沙吖啶誤注入膀胱、腸管、腸系膜會(huì)引起膀胱內(nèi)膜、腸管黏膜出血壞死和腸系膜損傷,后者可繼發(fā)腸壞死。

2.子宮破裂 子宮破裂可引起內(nèi)出血,甚至出血性休克,搶救不及時(shí)甚至可導(dǎo)致死亡。子宮損傷嚴(yán)重時(shí),需行子宮切除術(shù)。子宮前壁破裂還可引起膀胱損傷。

3.宮頸裂傷 可引起外出血。

4.宮頸陰道部裂傷伴陰道穹隆損傷 可引起外出血。

5.會(huì)陰及陰道裂傷 會(huì)陰及陰道裂傷可引起外出血,會(huì)陰Ⅲ度裂傷可損傷肛門括約肌和部分直腸。

二、 中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷的原因

1.受術(shù)者原因

(1)年齡≤20歲者子宮發(fā)育不良,手術(shù)疼痛耐受性差,難以與醫(yī)師配合。

(2)受術(shù)者隱瞞或記不清實(shí)際妊娠時(shí)間,造成大孕齡胎兒引產(chǎn)。

(3)受術(shù)者有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)史而手術(shù)切口愈合不良或切口瘢痕處妊娠,引產(chǎn)時(shí)易引起子宮破裂。

(4)受術(shù)者(特別是少女)外陰有陳舊裂傷或發(fā)育不良,引產(chǎn)分娩時(shí)會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰、陰道嚴(yán)重?fù)p傷。

(5)受術(shù)者有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常,如子宮、宮頸發(fā)育不良合并妊娠,引產(chǎn)中會(huì)因產(chǎn)道梗阻而繼發(fā)子宮破裂;雙子宮妊娠,未妊娠子宮也可阻塞產(chǎn)道而繼發(fā)子宮破裂;雙角子宮妊娠常因胎位異常,如橫位、斜位等導(dǎo)致子宮破裂;殘角子宮妊娠未能確診,不僅導(dǎo)致引產(chǎn)會(huì)失敗,還會(huì)誘發(fā)子宮破裂;陰道狹窄、陰道不全橫隔等,引產(chǎn)中會(huì)導(dǎo)致陰道嚴(yán)重裂傷。

2.引產(chǎn)手術(shù)原因

(1)中期妊娠時(shí),因胎盤已形成,分泌大量的孕酮抑制子宮收縮;體內(nèi)產(chǎn)生較多的縮宮素酶,致子宮對(duì)外源性縮宮素不敏感,從而導(dǎo)致引產(chǎn)易失敗,常需應(yīng)用藥物加強(qiáng)宮縮。

(2)中期妊娠時(shí),孕婦子宮肌壁水腫、充血、柔軟,容易損傷。

(3)中期妊娠時(shí),胎兒骨骼發(fā)育,胎體堅(jiān)硬、胎頭增大變硬,難以通過未擴(kuò)張或擴(kuò)張不良的宮頸。

(4)依沙吖啶也是防腐消毒劑,在外科可用于消毒清潔傷口,使用藥物濃度為 0.02%～0.1%(1/5 000～1/1 000)。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)用藥劑量為 100m g,常溶于 4ml或 10m l注射用水中,其濃度為 2.5%及 1%,比前者大 10～100倍。高濃度依沙吖啶藥物誤注膀胱、腸管、腸系膜可導(dǎo)致膀胱內(nèi)膜、腸管黏膜、腸系膜出血壞死性損傷。

(5)水囊引產(chǎn)時(shí)注入過量的生理鹽水,或未取出水囊就靜脈點(diǎn)滴縮宮素均會(huì)增加宮腔內(nèi)壓力,誘發(fā)子宮破裂。

(6)中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)程中或縮宮素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)中宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步,可引起子宮破裂、宮頸裂傷和宮頸陰道部裂傷伴陰道穹隆裂傷。

3.施術(shù)者原因

(1)在行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射時(shí),未按常規(guī)操作,未確定穿刺針穿入羊膜腔內(nèi)而注藥。

(2)未能仔細(xì)觀察產(chǎn)程,對(duì)產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況未能及時(shí)處理。

(3)應(yīng)用縮宮素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)時(shí),未按常規(guī)調(diào)整藥物濃度和速度、無人監(jiān)護(hù)。

(4)對(duì)孕齡較大或會(huì)陰有陳舊裂傷的產(chǎn)婦,未做好接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)。

三、 中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷的診斷

1.依沙吖啶藥物誤注

(1)藥物誤注膀胱后,受術(shù)者可出現(xiàn)下腹膀胱區(qū)劇烈疼痛,初次排尿?yàn)轷r黃色,繼之為血尿,化驗(yàn)?zāi)蛑杏幸郎尺灌に幬锟纱_診。

(2)藥物誤注腸管后,受術(shù)者感腹部痙攣性疼痛。排便中有鮮黃色液體,繼之血性水樣便,嚴(yán)重時(shí)大便中可見到壞死腸黏膜組織。大便化驗(yàn)有依沙吖啶藥物可確診。

(3)藥物誤注腸系膜血管后,受術(shù)者有腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀,還可以出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀。術(shù)前較難以診斷,開腹后見腸系膜呈扇形壞死和部分腸管壞死可確診。

2.子宮破裂 ①引產(chǎn)中子宮收縮過強(qiáng)、痙攣性腹痛、子宮體下部有壓痛為子宮先兆破裂的癥狀與體征。②頻發(fā)、強(qiáng)直性宮縮消失而轉(zhuǎn)為持續(xù)性小腹痛,孕婦精神淡漠并出現(xiàn)腹膜刺激征,常伴有出血性休克,休克程度與陰道流出血量不相符,應(yīng)高度懷疑子宮已破裂。③腹部或婦科檢查子宮縮小并偏向一側(cè),在子宮體外清楚捫及胎體可確診。④B超檢查提示:盆腹腔內(nèi)有積液,子宮壁有裂口,胎兒在子宮外可協(xié)助診斷。⑤有時(shí)可并發(fā)羊水栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血(D I C)。

3.宮頸裂傷 流產(chǎn)后陰道流血多、色鮮紅,檢查宮頸,發(fā)現(xiàn)宮頸有裂傷。

4.宮頸陰道部裂傷伴陰道穹隆裂傷 ①引產(chǎn)過程中宮縮過強(qiáng)而與宮頸口開大不同步,繼之腹痛減輕、宮縮消失,胎兒由陰道娩出。②陰道流血量多、色鮮紅。③檢查宮頸時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸無裂傷而偏向一側(cè),陰道穹隆處有裂傷,宮頸陰道部有裂傷。

5.會(huì)陰及陰道裂傷 ①流產(chǎn)后陰道流血多、色鮮紅。②檢查會(huì)陰及陰道有裂傷。③會(huì)陰Ⅲ度裂傷時(shí),肛門括約肌有裂傷,甚至部分直腸也有損傷。

四、中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷的處理

1.依沙吖啶藥物誤注

(1)藥物誤注膀胱應(yīng)立即囑受術(shù)者排尿,并放置導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗,盡快將藥物排出;根據(jù)病情決定是否要留置導(dǎo)尿管;給予止血藥物;給予抗生素預(yù)防感染。

(2)藥物誤注腸管及腸系膜應(yīng)立即囑受術(shù)者排便,早期可低壓灌腸清洗腸道。根據(jù)病情決定是否禁食或胃腸減壓。注意多量血水便引起的水、電解質(zhì)代謝紊亂及繼發(fā)的腸管壞死性損傷。比誤注膀胱預(yù)后差,可危及生命,應(yīng)及早請(qǐng)內(nèi)、外科醫(yī)師會(huì)診處理。可疑誤注腸系膜,應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診,及時(shí)開腹,根據(jù)腸系膜內(nèi)血管損傷程度決定是否切除損傷的系膜和相應(yīng)的腸管。

2.子宮破裂

(1)先兆子宮破裂應(yīng)立即停止縮宮素靜脈點(diǎn)滴,給予哌替啶(杜冷丁)、硫酸沙丁胺醇(舒喘靈)、硫酸鎂等緩解子宮收縮的藥物,密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,并做好剖宮取胎術(shù)的準(zhǔn)備。如宮頸條件允許,可行胎兒牽引或碎胎術(shù)。

(2)確診子宮破裂后,應(yīng)在輸液、輸血準(zhǔn)備下立即剖腹探查,根據(jù)子宮破損程度決定行子宮破口修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。出血多時(shí)需積極輸液,必要時(shí)給予輸血、抗休克治療,給予抗生素預(yù)防感染。及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水栓塞、D I C并積極搶救。剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠發(fā)生子宮破裂,常合并膀胱損傷,必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師會(huì)診處理。

3.軟產(chǎn)道損傷

(1)流產(chǎn)后刮宮者需仔細(xì)檢查有無軟產(chǎn)道損傷,流產(chǎn)后未刮宮者在出院前也應(yīng)作常規(guī)檢查。

(2)發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷應(yīng)立即縫合,給予抗生素預(yù)防感染。疑有盆腔血腫應(yīng)剖腹探查。

(3)發(fā)現(xiàn)宮頸陰道部裂傷伴陰道穹隆裂傷應(yīng)立即縫合,給予抗生素預(yù)防感染。

(4)發(fā)現(xiàn)陰道及會(huì)陰裂傷應(yīng)及時(shí)縫合,給予抗生素預(yù)防感染。

五、中期引產(chǎn)并發(fā)臟器和軟產(chǎn)道損傷的技術(shù)防范

1.依沙吖啶藥物誤注

(1)受術(shù)者術(shù)前排空膀胱、羊膜腔穿刺點(diǎn)不能過低;穿刺時(shí)將子宮固定在下腹部正中,選擇囊性感明顯的部位或根據(jù)B超定位選擇穿刺點(diǎn),穿刺針穿刺一般通過 3個(gè)阻力(即皮膚、肌鞘、子宮壁)后有落空感,即進(jìn)入羊膜腔內(nèi)。拔出穿刺針芯即有羊水溢出,用裝有藥物的注射器與穿刺針連接,回抽少許羊水,藥物與羊水在注射器內(nèi)混合后呈現(xiàn)絮狀,確認(rèn)穿刺針在羊膜腔內(nèi),再注入藥物。

(2)有開腹手術(shù)腹膜感染、腹腔粘連史不宜選擇本法引產(chǎn);B超提示子宮前壁與腹壁間無腸管時(shí),才可手術(shù)。

2.子宮破裂

(1)水囊引產(chǎn)時(shí),按孕齡注入適量的生理鹽水。需靜脈點(diǎn)滴縮宮素時(shí),必須先取出水囊。

(2)引產(chǎn)必須住院觀察,醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)觀察產(chǎn)程。在應(yīng)用縮宮素進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴時(shí)由專人觀察,隨時(shí)調(diào)整縮宮素的濃度及滴入速度。注意宮縮、宮頸口開大及陰道流血情況,遇到宮縮過強(qiáng)而與宮頸開大不同步時(shí)可應(yīng)用緩解子宮收縮藥物。上述方法無效,如胎體較大,胎位不正并出現(xiàn)先兆子宮破裂癥狀與體征時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)。

(3)剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠應(yīng)行剖宮取胎術(shù)。

(4)先天性宮頸發(fā)育不良者,在引產(chǎn)中發(fā)生宮頸性難產(chǎn),或雙子宮妊娠時(shí)未妊娠子宮在引產(chǎn)中阻塞產(chǎn)道,導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻應(yīng)考慮剖宮取胎術(shù)。子宮發(fā)育異常(如雙角子宮)合并胎位異常(如橫位、斜位等)應(yīng)及時(shí)牽引胎兒或行碎胎術(shù)。殘角子宮妊娠一旦確診不宜引產(chǎn),應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù),防止自發(fā)性子宮破裂。

3.引產(chǎn)軟產(chǎn)道損傷

(1)引產(chǎn)產(chǎn)程中注意觀察宮縮強(qiáng)度是否與宮頸開大不同步,必要時(shí)可采用緩解宮縮藥物。

(2)宮頸陰道部裂傷伴陰道穹隆裂傷的技術(shù)防范基本上同子宮破裂防范措施。發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)與宮頸開大不同步,做直腸腹部雙合診,發(fā)現(xiàn)子宮下段拉長,局部壓痛明顯應(yīng)及時(shí)用減緩宮縮藥物,無效時(shí)應(yīng)開腹手術(shù)。

(3)對(duì)每個(gè)受術(shù)者均應(yīng)核對(duì)孕齡及胎兒大小(B超測(cè)胎兒雙頂經(jīng)),認(rèn)真檢查其外陰發(fā)育情況和有無陳舊裂傷,決定是否需要保護(hù)會(huì)陰。

中期妊娠引產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于孕早期妊娠終止術(shù),因此終止非意愿妊娠應(yīng)盡量在妊娠 3個(gè)月內(nèi)。中期妊娠引產(chǎn)必須在具備輸血及搶救條件的醫(yī)院。要規(guī)范手術(shù)操作,對(duì)有高危引產(chǎn)對(duì)象采取應(yīng)對(duì)措施,減少臟器損傷的發(fā)生率。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)、正確診斷及處理,降低臟器損傷對(duì)機(jī)體的危害程度。