徐學(xué)軍 石秀榮

資料:某女,42歲,因“子宮壁間肌瘤”,月經(jīng)量增多 8年伴不規(guī)則陰道流血 3個月,于 2005年 10月 27日在本院做全子宮切除術(shù),術(shù)后診斷為子宮黏膜下肌瘤。患者 P4G1,人工流產(chǎn) 1次,藥物流產(chǎn) 2次,末次妊娠時間為 1996年,妊娠結(jié)局為宮內(nèi)妊娠 40d行藥物流產(chǎn)。于 1997年因月經(jīng)量多首次就診,經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 2c m×2c m×2c m,位于子宮前壁,診斷為肌壁間肌瘤。當(dāng)時因肌瘤不大未作處理,建議每半年復(fù)查 1次,觀察肌瘤生長情況及月經(jīng)變化情況。8年間患者月經(jīng)周期為 7～10/21～25d,經(jīng)量多,每次約 200m l。B超復(fù)查肌瘤生長緩慢,除經(jīng)量過多造成貧血外,無其他伴隨癥狀。2002年 6月因長期月經(jīng)量多造成貧血,血紅蛋白 6.5g/L,口服補血藥物治療,以后幾乎長期依靠口服補血藥物維持血紅蛋白正常。2005年 5月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,歷時 20余天未止,經(jīng)咨詢后于 5月 30日肌內(nèi)注射狄波普維拉 150m g后血止,于 6月 30日行經(jīng),至 9月 5日未止,歷時 2個多月,于 9月5日行診刮手術(shù),病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜單純性增生。術(shù)后服婦康片,血止。同時加服補血藥,口服維鐵緩釋片 1片/日,復(fù)方阿膠漿 20m l,3次/日,血紅蛋白水平上升為 10g/L,于 2005年 10月 27日因“子宮肌壁間瘤”致月經(jīng)不規(guī)律而行全子宮切除術(shù)。術(shù)后診斷為子宮黏膜下肌瘤。大體標(biāo)本:全子宮,子宮如孕 3個月大小,宮體表面平滑,標(biāo)本剖視:宮腔 12c m,宮腔前壁可見由宮底到宮頸占據(jù)半個子宮面積的子宮黏膜下肌瘤,肌瘤緊貼前壁,切開約 12c m×5c m×5c m大小,內(nèi)部有漩渦狀結(jié)構(gòu),乳白色。標(biāo)本送病理檢查,報告為子宮肌瘤。

討論:子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。主要由平滑肌細(xì)胞增生而成,其間有少量纖維結(jié)締組織。子宮肌瘤多無明顯癥狀,多在盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。按其生長位置與子宮壁各層的關(guān)系可分為 3類,即肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。其常見癥狀有月經(jīng)改變、繼發(fā)貧血、壓迫癥狀、下腹疼、陰道分泌物增多、不孕等。見表1。

表1 3種子宮肌瘤臨床表現(xiàn)的鑒別診斷

3種類型的肌瘤盡管癥狀相似,但并非沒有區(qū)別,若能詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真檢查,仔細(xì)分析還是可以鑒別的。從癥狀上比較:黏膜下肌瘤者月經(jīng)改變是最早出現(xiàn),也是出血最嚴(yán)重的,其特點是非周期性(持續(xù)性或不規(guī)則)出血;而肌壁間肌瘤,小時常無明顯月經(jīng)改變,大的肌壁間肌瘤出現(xiàn)月經(jīng)改變時,多表現(xiàn)為周期性出血(月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或者月經(jīng)周期縮短);至于漿膜下肌瘤則很少引起子宮出血,個別病例月經(jīng)量反而減少。從體征上比較:肌壁間肌瘤子宮增大,有結(jié)節(jié)狀腫物突出于表面,形狀欠規(guī)則,質(zhì)硬,無壓痛;黏膜下肌瘤子宮均勻增大,外表規(guī)則,若肌瘤脫出宮口,可觸及瘤蒂與宮腔相連。

對于病史及臨床表現(xiàn)不典型的子宮肌瘤,尤其是癥狀相似的一些特殊病例(如本例),鑒別起來可能困難,有時亦會發(fā)生誤診。故對于雙合診不能明確或疑有宮腔內(nèi)黏膜下肌瘤者,尚須采取以下輔助檢查提高其診斷率。①超聲檢查:包括腹部B超和陰道B超,陰道B超用于診斷黏膜下肌瘤更有優(yōu)勢,是鑒別黏膜下肌瘤的最好手段。②宮、腹腔鏡檢查:可直接觀察肌瘤所在部位、大小及數(shù)目,是區(qū)分肌瘤種類的又一可靠手段。③診斷性刮宮:如為黏膜下肌瘤,搔刮宮腔時感覺到有凸起面,開始高起后又滑低,或感到宮腔內(nèi)有物體滑動。④子宮輸卵管造影:疑為黏膜下肌瘤而診刮仍不能明確者,可采用子宮造影術(shù)。理想的子宮造影不但可顯示黏膜下肌瘤的數(shù)目、大小,且能定位。對黏膜下肌瘤的早期診斷有很大幫助,而且方法簡單。

本例誤診的主要原因:①黏膜下肌瘤瘤蒂較粗、較短,與瘤體幾乎分不開,B超檢查尤其是腹部 B超檢查很難準(zhǔn)確定位,這是誤診為肌壁間肌瘤的主要原因;②黏膜下肌瘤常因瘤蒂被拉長,瘤體被排擠下降,而致黏膜表面潰爛、壞死,造成慢性子宮內(nèi)膜炎而引起淋漓不斷出血,本例因瘤蒂較短、較粗,肌瘤未被拉長下降,所以無感染及壞死癥狀,故只表現(xiàn)出周期性出血過多,而未表現(xiàn)出黏膜下肌瘤特有的非周期性(持續(xù)性或不規(guī)則)出血,這也是誤診為肌壁間肌瘤的重要原因之一;③患者 8年間定期復(fù)查的主要手段是B超檢查,而且是腹部B超檢查,從未做過陰道B超、宮腔鏡及子宮輸卵管造影等其它輔助檢查,因此檢查手段單一,是造成誤診的又一原因。

B超檢查對子宮肌瘤診斷符合率可達(dá)到 90%以上[1],但并非唯一方法,對于很難鑒別的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤,應(yīng)該配合子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡等檢查,以提高準(zhǔn)確率。黏膜下肌瘤的早期診斷對治療的指導(dǎo)意義非常重大,小的黏膜下肌瘤(直徑 ＜5c m),即使癥狀比較嚴(yán)重,需要手術(shù)治療,也應(yīng)該選擇宮腔鏡手術(shù),以減少損傷,保全子宮。黏膜下肌瘤一旦確診,可以及時經(jīng)陰道手術(shù)切除,盡早結(jié)束病程。不但可徹底解決周期性出血過多的癥狀,還可以避免因長期子宮出血所導(dǎo)致的貧血感染等并發(fā)癥。

1 周永昌.超聲醫(yī)學(xué).第 5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:858.