李曉玲 應(yīng)少華 袁麗君 屈偉光 徐金霞

河南漯河市中心醫(yī)院兒科 漯河 462000

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率高。重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等,致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。我科2009-04-01～2009-05-31共收治手足口病住院患兒166例,其中58例合并病毒性腦炎?，F(xiàn)將我科收治的58例重癥手足口病合并病毒性腦炎患兒臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例手足口病合并病毒性腦炎患兒中男38例,女20例;年齡7月～4歲 6月,平均(2.05±0.94)歲,其中≤1歲 6例(10.34%),1～3歲 40例(68.97%),≥3歲12例(20.69%)?；純簛?lái)自城市16例(27.59%),農(nóng)村42例(72.41%)。從發(fā)病到確診重癥的時(shí)間為(3.19±1.67)d。診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2008年版)》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因我院為手足口病重癥病人定點(diǎn)救治醫(yī)院,58例患兒中由外院確診后轉(zhuǎn)入者22例。

1.2 方法 收集58例手足口病合并病毒性腦炎患兒的病歷資料,對(duì)其發(fā)病時(shí)的癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 58例患兒均有皮疹及發(fā)熱,皮疹多在手掌、足底、臀部及口腔,表現(xiàn)為一處或多處的紅色丘疹,部分可見(jiàn)中央白色小水皰,皮疹消退后不結(jié)痂,無(wú)疼痛及癢感。有13例患兒發(fā)熱和皮疹同時(shí)出現(xiàn);38例患兒表現(xiàn)為先出現(xiàn)皮疹后發(fā)熱,平均在出疹后1～2 d出現(xiàn)發(fā)熱;45例高熱,13例為低熱,院前平均發(fā)熱天數(shù)(2.33±1.39)d。58例中精神差 54例(93.1%),驚顫(全身肢體突發(fā)式顫抖,類(lèi)似受驚嚇樣動(dòng)作,于睡眠時(shí)發(fā)作特別頻繁)50例(86.21%),平均驚顫天數(shù)(2.53±1.35)d,嗜睡49例(84.48%),嘔吐 15例(25.86%),肢體抖動(dòng)5例(8.62%),有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征(頸抵抗或巴賓斯基征陽(yáng)性)者12例(20.69%)。心率明顯增快 35例(60.34%),呼吸增快 19例(32.76%),抽泣樣呼吸 2例(3.45%),血壓輕度升高2例(3.45%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒入院后均進(jìn)行血常規(guī)、血生化(包括肝功、腎功、心肌酶、血清離子等)、血肌鈣蛋白、腦脊液、胸部X線、頭顱核磁等檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均(10.06±2.94)×109/L,升高 13例,最高 18.6×109/L,＞15.0×109/L 2例;CRP平均(2.83±4.50)mg/L,增高4例,最高28.7mg/L;血糖平均(5.73±1.63)mmol/L,升高16例,最高14.04 mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶平均(18.17±10.07)U/L,升高3例,最高 68 U/L;心肌酶譜:CK-MB平均(21.97±8.75)U/L,升高20例,最高60 U/L;腎功、血肌鈣蛋白全部正常;X線胸片為少許斑片狀陰影改變、肺紋理增粗22例。58例均行頭顱核磁共振及彌散加權(quán)像檢查:全部正常49例,腦白質(zhì)異常2例,腦腔隙灶改變5例,側(cè)腦室后角軟化灶1例,蛛網(wǎng)膜囊腫1例。所有患兒均行腦脊液檢查:有核細(xì)胞＞15×106/L,且以單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),其中有核細(xì)胞＞1000×106/L者2例。58例患兒腦脊液生化基本正常。58例患兒均行病毒鑒定,統(tǒng)一由河南省疾病控制中心進(jìn)行檢測(cè),標(biāo)本為大便,其中檢出 EV7127例(46.55%),CoxA163例(5.17%),普通腸道病毒(PEV)51例(87.93%),EV71與PEV同時(shí)感染者27例(46.55%),CoxA16與PEV同時(shí)感染者3例(5.17%),無(wú)三種病毒同時(shí)感染病例,但三種病毒均未檢出者7例。

2.3 治療 (1)綜合治療:注意休息及對(duì)癥處理,嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)測(cè):體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏、肛腋溫差、尿量、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、胸片變化,液體入量以 50～60 ml/(kg·d)為宜,頭肩抬高 15°～30°,視病情行物理降溫,口服退熱藥物首選布洛芬。(2)控制顱內(nèi)高壓,甘露醇0.5～1 g/(kg·次),q4h～q8h靜推,初為大量1g/(kg·次),逐漸減量,并以先減量后減次數(shù)為原則,總療程3～5 d;呋塞米 0.5～1mg/(kg·次),q12 h～qd靜推1～2 d。(3)糖皮質(zhì)激素:58例患兒確診后均采用甲基強(qiáng)的松龍治療,劑量 4～8mg/(kg·d),2～3 d后減為2mg/(kg·d),總療程3～5 d。(4)靜脈丙種球蛋白:應(yīng)用靜脈丙種球蛋白1g/(kg·d),共2 d。(5)抗病毒治療:利巴韋林針10mg/(kg·d)靜滴,療程5～7 d。(6)有細(xì)菌感染征象,CRP增高,發(fā)熱超過(guò)3d時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染,如:阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟鈉等。

2.4 轉(zhuǎn)歸 56例患兒治愈出院,另2例患兒由于病情加重轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。平均住院天數(shù)7～10 d,2例患兒腦脊液有核細(xì)胞數(shù)＞1000×106/L者,住院 7～10 d復(fù)查腦脊液均正常。

3 討論

手足口病是夏季好發(fā)于5歲以下兒童的一種發(fā)熱性、出疹性疾病,傳染性強(qiáng),一年四季均可發(fā)生,夏秋季為流行高峰。但我省今年手足口病發(fā)病時(shí)間較早,3月下旬即開(kāi)始暴發(fā)流行,僅2個(gè)月我科即收治手足口病合并病毒性腦炎患兒58例,考慮與我省今年冬春氣候偏暖、病毒可能變異有關(guān)。

手足口病在臨床上以EV71型和CoxA16型感染較常見(jiàn)。EV71是腸道病毒的1個(gè)血清型,屬小RNA病毒科,其感染較為兇險(xiǎn),可引起神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥而危及生命[1]。最近的研究結(jié)果顯示,EV71在手足口病病原體中占有越來(lái)越重要的地位,可引起致死性腦病、肺出血、暴發(fā)性心肌炎而導(dǎo)致猝死[2]。而我科收住的58例重癥患兒中,檢出EV71型感染患兒27例(46.55%),普通腸道病毒感染(PEV)患兒51例(87.93%),我院統(tǒng)計(jì)資料表明,EV71病毒是我市手足口病主要病原,合并病毒性腦炎比例較高,經(jīng)積極治療預(yù)后良好。

本病雖有自限性,一般預(yù)后良好,但少數(shù)病例(尤其＜3歲者)可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。根據(jù)手足口病的表現(xiàn)不同,目前臨床上分為四期[3],合并病毒性腦炎屬于第二期,此時(shí)及時(shí)采取各種積極措施可阻斷疾病發(fā)展為第三期,而進(jìn)入第三期的病例屬于高危病例,臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管功能紊亂(交感神經(jīng)亢進(jìn))表現(xiàn),處理困難,往往難以逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展,病死率非常高。神經(jīng)系統(tǒng)受累是手足口病病情惡化的早期表現(xiàn),對(duì)預(yù)示疾病的發(fā)展及早期病情判斷尤為重要。由EV71感染引起的手足口病易發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,且出現(xiàn)癥狀多早于其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)。本研究中,58例患兒多數(shù)在2～3 d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),以1～3歲幼兒最多見(jiàn),且農(nóng)村患兒居多,與有關(guān)報(bào)道一致[4]。58例患兒中全部有皮疹及發(fā)熱表現(xiàn),其中54例患兒表現(xiàn)為精神差,50例患兒驚顫,49例患兒有嗜睡,無(wú)1例驚厥患兒。對(duì)于手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒以精神差、驚顫、嗜睡為主要表現(xiàn),而較少出現(xiàn)驚厥,機(jī)制尚不明確,可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累主要集中在腦干和脊髓有關(guān)[5],有待進(jìn)一步研究。本組病例中,2例患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變,表現(xiàn)為抽泣樣呼吸,經(jīng)積極治療均轉(zhuǎn)危為安。我們認(rèn)為,對(duì)于具有以下特征的患兒有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)密切觀察病情變化,及時(shí)救治:年齡＜3歲且持續(xù)高熱不退,伴驚顫、精神差、末梢循環(huán)不良,不能解釋的呼吸、心率明顯增快,呼吸節(jié)律異常改變,血象明顯增高,尤其在疾病早期,患兒只表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱伴驚顫,作腰穿腦脊液即提示病毒性腦炎。若出現(xiàn)突然呼吸急促、發(fā)紺,提示隨時(shí)可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫。

本組病例實(shí)驗(yàn)室檢查顯示,13例患兒有白細(xì)胞數(shù)量升高、血小板基本正常;20例心肌酶譜CK-MB升高,最高60 U/L,但無(wú)1例達(dá)到心肌炎標(biāo)準(zhǔn),說(shuō)明二期手足口病患兒心肌損傷不明顯;僅有3例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,提示肝臟損害發(fā)生率較低。腎功全部正常,頭顱核磁共振49例無(wú)異常,提示腦實(shí)質(zhì)損害不明顯。

治療體會(huì):目前針對(duì)病毒尚無(wú)特效藥物,由于EV71屬RNA病毒類(lèi)微小RNA病毒科、腸道病毒屬,利巴韋林是廣譜抗病毒藥,可以考慮應(yīng)用。大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可中和病毒抗體,阻止炎性過(guò)激反應(yīng),且有免疫封閉作用,對(duì)手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定療效。對(duì)于重癥手足口病的患兒除靜脈注射丙種球蛋白外,我們予大劑量甲基強(qiáng)的松龍行短程沖擊治療(3～5 d),取得較滿(mǎn)意效果。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素除有極強(qiáng)的抗炎作用外,能降低微血管通透性,促進(jìn)肺水腫吸收,促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌,降低肺泡表面張力[6],也可有效防治腦水腫,阻斷肺水腫-腦水腫的惡性循環(huán)[7]。另外,手足口病合并病毒性腦炎患兒雖顱高壓癥狀不明顯,但由于EV71是一種具有高度嗜神經(jīng)病毒,腦干是最易被EV71感染的部位,尸體解剖腦干、大腦水腫明顯[8],因此我們予積極降顱壓治療,大大縮短了病程。

綜上所述,我們認(rèn)為本地今年手足口病合并病毒性腦炎病原仍以普通腸道病毒(PEV)為主,其次為EV71。持續(xù)發(fā)熱、精神差、驚顫、嗜睡為神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn),及時(shí)作腦脊液檢查確診,早期應(yīng)用大劑量丙種球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍治療,可迅速減少病毒毒素對(duì)機(jī)體的沖擊,阻斷病情進(jìn)展,緩解癥狀,縮短病程,療效滿(mǎn)意。

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