周小萍 吳振云

廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518100

手術(shù)室是對(duì)患者實(shí)施手術(shù)、治療、檢查、診斷并擔(dān)負(fù)搶救工作的重要場(chǎng)所，由于涉及面廣，人員流動(dòng)量大，工作節(jié)奏快，同時(shí)病人病情復(fù)雜，意外情況發(fā)生多，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故的可能性大，并且隨著患者的法律觀念和自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛的防范與醫(yī)療安全管理已成為當(dāng)前醫(yī)療工作的重點(diǎn)。[1]因此，手術(shù)室存在較多的不安全因素，護(hù)理人員面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)本科室2007年7月－2010年7月的手術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行回顧調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事件總共13例，其中接錯(cuò)患者1例；氣囊止血帶使用不當(dāng)5例；手術(shù)體位擺置不當(dāng)2例；灼傷、燙傷或燒傷3例；手術(shù)物品遺留體腔1例；手術(shù)標(biāo)本遺失1例。為了保證每位患者的安全，減少醫(yī)療護(hù)理事故的發(fā)生，筆者將手術(shù)室可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的種類，發(fā)生的原因，進(jìn)行分析，并提出了積極的防范對(duì)策，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件種類及發(fā)生原因

1.1 接錯(cuò)患者或開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位

由于病人術(shù)前緊張或使用了鎮(zhèn)靜劑，未能正確回答護(hù)士的提問(wèn)；再有就是巡回護(hù)士在接病人時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真進(jìn)行“四查”“十一對(duì)”，“四查”即進(jìn)入病房前查、入手術(shù)間前查、麻醉前查、手術(shù)開(kāi)刀前查；“十一對(duì)”為對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、術(shù)式、手術(shù)部位、麻醉方式和術(shù)前用藥。在擺手術(shù)體位前，巡回護(hù)士未再次查對(duì)手術(shù)部位而容易導(dǎo)致開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位的情況發(fā)生。

1.2 用錯(cuò)藥物，輸錯(cuò)血或血制品

由于護(hù)士疏忽大意，未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)口頭醫(yī)囑不重復(fù)確定，或藥物擺放有誤、標(biāo)識(shí)不清等導(dǎo)致誤用所造成。手術(shù)室內(nèi)進(jìn)修、實(shí)習(xí)的人員多，這些人由于對(duì)藥物的作用、計(jì)量掌握不熟悉、不準(zhǔn)確，自己操作時(shí)易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，和計(jì)量過(guò)大的危險(xiǎn)，給患者造成重大的危害后果。在輸血前，護(hù)士未能夠兩人共同對(duì)血制品進(jìn)行“三查八對(duì)”，導(dǎo)致輸錯(cuò)血。

1.3 手術(shù)體位擺置不當(dāng)

術(shù)中安置體位時(shí)約束帶束縛過(guò)緊，局部受壓、血流受阻，可引起局部皮膚及皮下組織損傷。肢體過(guò)度外展、牽拉可使周?chē)窠?jīng)損傷，使肢體發(fā)生暫時(shí)性甚至持續(xù)性麻痹。術(shù)中固定體位，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，床單不平整，而導(dǎo)致病人出現(xiàn)壓瘡。

1.4 病人發(fā)生墮床、摔傷或碰傷

在接送手術(shù)病人途中，由于護(hù)理不當(dāng)，病人的頭、手、腳露于推車(chē)外，導(dǎo)致碰傷。一些如昏迷煩躁病人、小兒在接送途中或移至手術(shù)床時(shí)不加以固定約束，也無(wú)人看管，亦容易發(fā)生墮床受傷。

1.5 灼傷、燙傷或燒傷

消毒皮膚的碘酊脫碘不徹底或消毒液流到患者身體其他部位，消毒紗球遺落在患者身體周?chē)o(hù)士又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起皮膚灼傷；術(shù)中使用高頻電刀方法不當(dāng)，負(fù)極板黏貼不平整，放置位置不妥，同時(shí)肢體保護(hù)不當(dāng)，與金屬物體接觸，導(dǎo)致燒傷；還有術(shù)中使用熱水袋水溫過(guò)高，沒(méi)有注意觀察，忘記交班，造成燙傷。

1.6 手術(shù)物品遺留體腔

術(shù)前、關(guān)閉體腔前后器械、敷料和縫針等清點(diǎn)有誤或操作不當(dāng)；縫針彈出，方向不明，尋找困難；帶螺絲的器械在用前未仔細(xì)檢查是否松動(dòng)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)螺絲缺失等；術(shù)中臨時(shí)添加的物品未及時(shí)記錄；手術(shù)臺(tái)上掉下的物品未妥善管理，都有可能造成異物遺留在病人體內(nèi)。

1.7 氣囊止血帶使用不當(dāng)

術(shù)中使用驅(qū)血帶止血時(shí)，未記錄開(kāi)始時(shí)間或縛止血帶的部位不正確，松緊不適，工作壓力不當(dāng)，充氣束縛時(shí)間延長(zhǎng)，使病人肢體神經(jīng)受損，組織缺血壞死。

1.8 手術(shù)創(chuàng)口感染

參加手術(shù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)，違反無(wú)菌技術(shù)操作，手術(shù)用的器械、敷料滅菌不達(dá)標(biāo)，手術(shù)環(huán)境污染，無(wú)菌器械臺(tái)浸濕污染，不注意保護(hù)手術(shù)切口和周?chē)?，無(wú)菌手術(shù)與污染手術(shù)劃分不明確等均可造成手術(shù)創(chuàng)口感染。

1.9 手術(shù)標(biāo)本遺失、變質(zhì)或搞錯(cuò)

器械護(hù)士沒(méi)有妥善保管好手術(shù)切下的標(biāo)本，或浸泡標(biāo)本的保存液過(guò)少、濃度不夠致使標(biāo)本干燥變性。巡回護(hù)士將患者的名字寫(xiě)錯(cuò)或調(diào)錯(cuò)標(biāo)本，負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人將標(biāo)本丟失等。

2 防范對(duì)策

2.1 手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單提前一天到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，增加患者印象。接病人時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“十一對(duì)”，麻醉前再核對(duì)，在手術(shù)開(kāi)始前，手術(shù)醫(yī)生再一次查對(duì)病歷，如果病人清醒的應(yīng)直接詢問(wèn)病人手術(shù)部位。

2.2 嚴(yán)格用藥、輸血輸液制度，凡用藥、輸血輸液均需兩人核對(duì)方可執(zhí)行。口頭醫(yī)囑須復(fù)述一遍，無(wú)誤后才能執(zhí)行。手術(shù)中所用藥物的安培、藥瓶必須保留到手術(shù)結(jié)束，核對(duì)無(wú)誤后才可拋棄。輸血前要“三查八對(duì)”，即查血的有效期、血的質(zhì)量以及輸血裝置是否完好，對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。輸血過(guò)程中，密切觀察病人，輸完血后，血袋統(tǒng)一送輸血科保留24小時(shí)，做好輸血記錄。藥物要有專人管理，班班核對(duì)，保證藥品、液體安全使用。

2.3 熟練掌握各種手術(shù)體位的正確擺放，受壓部位應(yīng)適當(dāng)加放襯墊，保持肢體處于功能位，防止過(guò)分外展或牽拉而引起神經(jīng)損傷。束縛帶不可過(guò)緊，松緊適度。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，術(shù)中密切觀察肢體末梢血運(yùn)，術(shù)畢應(yīng)立即檢查受壓部位的皮膚，給予適當(dāng)按摩，并與病房護(hù)士做好交接班，防止褥瘡的發(fā)生。

2.4 接送手術(shù)患者的平車(chē)應(yīng)加防護(hù)欄，運(yùn)送途中，護(hù)士手推車(chē)頭，以利觀察患者，患者腳朝向車(chē)尾，頭和手腳不能伸出車(chē)的邊緣外，以防碰傷。進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士要特別加強(qiáng)麻醉實(shí)施前的護(hù)理，切勿疏忽遠(yuǎn)離。

2.5 術(shù)野皮膚消毒脫碘要徹底，消毒液不能過(guò)多以防浸濕床單，引起皮膚電灼傷。使用高頻電刀時(shí)，電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者肌肉豐厚處，負(fù)極片與皮膚的接觸面積不少于64.5㎝2[2]患者身體的其他部位，避免與手術(shù)床上的金屬部分接觸，防止電極板灼傷。全麻、休克、年老體弱和小兒患者術(shù)中使用熱水袋，水溫應(yīng)在70℃，接觸皮膚處加用布套并加強(qiáng)巡視觀察，以防燙傷。

2.6 凡施行體腔或深部組織手術(shù)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)腹前后應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)中的器械、敷料、紗布和縫針，三次清點(diǎn)數(shù)目必須相符，并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。手術(shù)中增減的器械和敷料，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在清點(diǎn)單上。凡手術(shù)臺(tái)上掉下的器械、紗布、敷料和縫針等，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定的地方，任何人未經(jīng)巡回護(hù)士許可不得拿出室外。

2.7 密切觀察氣性止血帶的充氣壓力，充氣束縛的作用時(shí)間，患肢循環(huán)情況以防因壓力不當(dāng)，使用時(shí)間超長(zhǎng)所引起的缺血壞死。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，建立登記制度，定期進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)不定期術(shù)前0.5h空氣抽樣培養(yǎng)。一次性消毒用品，嚴(yán)格把關(guān)，保證提供合格產(chǎn)品。特殊感染手術(shù)，術(shù)后器械應(yīng)雙消毒，一次性用品焚燒，污水用高效消毒溶液徹底處理后才能倒入下水道。

2.9 手術(shù)中無(wú)論取下任何組織，手術(shù)護(hù)士都應(yīng)詢問(wèn)醫(yī)生是否留取標(biāo)本，不可自行處理或弄丟、弄錯(cuò)，術(shù)畢由術(shù)者或巡回護(hù)士將標(biāo)本放入容器內(nèi)，加固定液同時(shí)標(biāo)明科別、床號(hào)、患者姓名、標(biāo)本名稱并登記入冊(cè)，由專人送檢。若術(shù)中需要做冰凍切片必須由專人送檢，送檢者和接收標(biāo)本者均應(yīng)做好登記并簽名。

2.10 手術(shù)室管理的核心是人力資源，[3]合理的配置手術(shù)室的人員，保持相對(duì)充足，合理的排班，盡可能的滿足不同護(hù)理人員的排班需求及手術(shù)應(yīng)急所需。改善工作環(huán)境，使手術(shù)室的護(hù)士，保持良好的工作心態(tài)，工作冷靜沉著，有較強(qiáng)的應(yīng)急處理問(wèn)題的能力。

3 討論

只要有醫(yī)療活動(dòng)，就存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。[4]手術(shù)室是綜合技術(shù)性較強(qiáng)的、風(fēng)險(xiǎn)較大的科室，護(hù)理工作程序較復(fù)雜，隨時(shí)都有潛在的和客觀存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)職業(yè)道德教育和努力提高自身素質(zhì)，高度認(rèn)識(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，并做出防范對(duì)策，同時(shí)在護(hù)理工作中嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，不斷增強(qiáng)自身安全意識(shí)、防風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和職業(yè)責(zé)任感，才能把護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)，保證手術(shù)病人的安全。

[1]曾靜．護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及防范[J]．現(xiàn)代護(hù)理學(xué)，2007，6（6）：66．

[2]王義芳．高頻電刀灼傷的原因分析及防范對(duì)策[J]．現(xiàn)代護(hù)理學(xué)2007，8（4）：53．

[3]劉正良．手術(shù)室護(hù)理管理[M]．湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005，1：21．

[4]項(xiàng)玉蘭．門(mén)診輸液室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)[J]．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，10（10）：87．