高麗娟,董向竹,李秀華,劉愛娟

神經(jīng)源性膀胱常導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、上尿路積水、尿路感染等并發(fā)癥,最終因腎功能衰竭而威脅患者生命;保守治療常難以奏效[1]。乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)可以通過增加膀胱容量、降低儲尿期壓力、減少逼尿肌過度活動以及重建膀胱輸尿管抗返流機制來達(dá)到保護(hù)腎功能、控制尿失禁的目的[1-2]?，F(xiàn)將這31例患者乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理及隨訪資料報道如下。

1 一般資料

2003年1 月～2009年12月,經(jīng)臨床確診為神經(jīng)源性膀胱患者31例,其中男26例,女性5例。年齡18～52歲,平均27歲。病因分別為創(chuàng)傷性脊髓損傷13例,脊髓發(fā)育不良16例,椎管內(nèi)血管瘤2例。經(jīng)B超或泌尿系核磁水成像證實雙側(cè)腎積水13例,單側(cè)腎積水10例。25例患者術(shù)前腎功能異常,平均血肌酐水平為175 μ mol/L。影像尿動力學(xué)檢查提示20例患者逼尿肌過度活動、膀胱容量縮小、膀胱順應(yīng)性下降;8例患者逼尿肌無反射、膀胱容量縮小、膀胱順應(yīng)性下降;3例患者逼尿肌無反射、膀胱容量正常、膀胱順應(yīng)性下降。31例患者中單側(cè)膀胱輸尿管返流10例,雙側(cè)膀胱輸尿管返流13例。31例患者均接受乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理與健康指導(dǎo) 這類患者由于患病時間長,就診醫(yī)院多,長期得不到有效治療,在長期的求醫(yī)過程中花費了大量的經(jīng)費,給患者本人及家屬帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。如何幫助患者和家屬走出心理陰影,同時又要教育患者接受術(shù)后需要終身配合間歇導(dǎo)尿的問題是術(shù)前心理護(hù)理的重要內(nèi)容[3]。

手術(shù)前的健康指導(dǎo)除幫助患者了解疾病相關(guān)知識外,重要的是讓患者了解間歇導(dǎo)尿的相關(guān)內(nèi)容:包括相關(guān)的解剖知識、導(dǎo)尿操作技術(shù)、如何觀察尿液異常、飲水量如何控制、選擇什么樣的導(dǎo)尿管、如何進(jìn)行膀胱沖洗、如何進(jìn)行清潔導(dǎo)尿等。只有患者充分了解并掌握這些內(nèi)容后,患者才能坦然面對和主動接受手術(shù)以及手術(shù)后伴隨終身的間歇導(dǎo)尿問題。因此術(shù)前通俗易懂的健康宣教是手術(shù)成功的重要保障之一[4]。

2.1.2 膀胱的準(zhǔn)備 這類患者由于排尿功能障礙,長期處于慢性泌尿系感染狀態(tài),膀胱壁黏膜下經(jīng)常隱藏有大量細(xì)菌。術(shù)前3 d應(yīng)用0.2‰碘伏鹽水[5-6](0.9%鹽水250 ml+2%碘伏2.5 ml)進(jìn)行膀胱沖洗有利于預(yù)防術(shù)后感染,沖洗次數(shù)根據(jù)患者尿常規(guī)和尿培養(yǎng)的具體情況,平均1～2次/d。

2.1.3 腸道的準(zhǔn)備 神經(jīng)源性膀胱患者不僅具有排尿問題,通常還伴有頑固性便秘等腸道問題。由于手術(shù)需要利用一段乙狀結(jié)腸重建膀胱,因此腸道準(zhǔn)備尤為重要。我們對既往有頑固便秘癥狀的神經(jīng)源膀胱患者一般在術(shù)前4 d開始腸道準(zhǔn)備,其他患者的腸道準(zhǔn)備一般從手術(shù)前3 d開始。具體方法是:術(shù)前4 d進(jìn)食半流食,同時口服番瀉葉等緩瀉劑,口服滅滴靈、黃連素、氟哌酸等藥物;術(shù)前3 d進(jìn)食流食,當(dāng)晚給予大量不保留灌腸1次;術(shù)前2天開始禁食不禁水,當(dāng)晚行清潔灌腸至清水樣,靜脈給予適當(dāng)補充液體;術(shù)前1 d給予禁食水,當(dāng)晚行清潔灌腸至清水樣,靜脈給予適當(dāng)補充液體;術(shù)晨再次給予清潔灌腸至清水樣。應(yīng)該注意的是,腸道準(zhǔn)備期間要保證補充足夠的能量與液體入量,避免禁食過度導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低血壓。充分的腸道準(zhǔn)備為術(shù)中腸道吻合創(chuàng)造了一個清潔環(huán)境,減少腹腔感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h,每30～60 min監(jiān)測記錄血壓、心率、心律、呼吸及血氧飽和度。本組術(shù)后有2例患者術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)心率增快,約100～140/min,經(jīng)過對癥處理后恢復(fù)正常。

2.2.2 胃腸減壓的護(hù)理 有效的胃腸減壓是保證術(shù)后腸道盡早恢復(fù)功能的關(guān)鍵。需要強調(diào)的是,脊髓損傷患者在排氣后盡可能多觀察1 d后再拔除胃管,可先停止負(fù)壓,觀察后再撥出胃管以防止腸梗阻的發(fā)生。

2.2.3 引流管的護(hù)理 乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)后各管道的護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵,保持引流管通暢是防止發(fā)生吻合口瘺的關(guān)鍵措施之一。尤其是膀胱內(nèi)引流管(膀胱造瘺管和留置尿管)通常是預(yù)防膀胱吻合口漏尿的關(guān)鍵。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察各引流管是否通暢、引出液的顏色和量,傷口有無滲液、滲出液的顏色和量以判定是否有尿液外滲的發(fā)生。

2.2.4 準(zhǔn)確記錄出入量 手術(shù)后保持液體出入的平衡是患者術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)的關(guān)鍵,入量過多會加重心、腎的負(fù)擔(dān),入量不足又不能保證患者術(shù)后恢復(fù)的需要,準(zhǔn)確記錄出入量是掌握術(shù)后患者液體平衡的重要依據(jù)之一。

2.2.5 尿液的觀察 尿量是手術(shù)后腎功能恢復(fù)的主要標(biāo)志之一,因此術(shù)后尿量的觀察要準(zhǔn)確,進(jìn)行膀胱沖洗后要注意減掉沖洗液的量。在觀察尿量的同時要注意觀察其顏色,尤其手術(shù)當(dāng)天尿液中可能會有血凝塊形成,要防止血凝塊堵塞尿管和/或膀胱造瘺管而出現(xiàn)的尿量減少的假象。保持尿管和膀胱造瘺引流通暢,防止引流管扭曲,定時擠壓,保持引流通暢是重要的護(hù)理措施之一。

術(shù)后腸道會分泌腸黏液。本組病例腸黏液分泌的高峰時間一般在術(shù)后第7～8天,最早可以從術(shù)后第3～5天開始分泌。腸黏液往往是導(dǎo)致尿管和/或膀胱造瘺管堵塞的主要原因,一旦管道堵管、膀胱過度膨脹就很容易導(dǎo)致膀胱吻合口瘺,出現(xiàn)尿外滲。因此要及時清除腸黏液。根據(jù)腸黏液分泌的多少決定膀胱沖洗的次數(shù),以不堵管為宜。本組患者開始膀胱沖洗的時間為術(shù)后5～36 d,平均術(shù)后14 d。膀胱沖洗時要注意壓力,沖洗時推注速度(盡可能用推注器或注射器,點滴方式?jīng)_洗很難達(dá)到效果)要慢,防止沖洗壓力過大引起膀胱吻合口瘺。

2.2.6 間歇導(dǎo)尿 術(shù)后間歇導(dǎo)尿開始時間應(yīng)在膀胱造瘺和雙J管拔除并行尿動力學(xué)檢查后進(jìn)行。本組患者膀胱造瘺管拔除時間為術(shù)后10～45 d,平均術(shù)后19.6 d;雙J管拔除時間平均在術(shù)后41.4 d。雙J管拔除后即可行影像尿動力學(xué)檢查以了解膀胱的容量、膀胱壓力、膀胱順應(yīng)性、有無返流等情況。根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行間歇導(dǎo)尿以及每次間歇導(dǎo)尿量。間歇導(dǎo)尿的次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的膀胱安全容量和飲水量制定,一般為4～6次/d,每次導(dǎo)尿的量要盡可能控制在500 ml以內(nèi),防止膀胱過度膨脹;在導(dǎo)尿的過程中要注意觀察尿液的顏色、腸黏液分泌情況,以便決定是否行膀胱沖洗。間歇導(dǎo)尿是乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)后最安全的膀胱排空方式,也是惟一的方法,患者必須掌握。教會患者自家間歇導(dǎo)尿的意義在于患者掌握這種導(dǎo)尿技術(shù)后就能很好地回歸社會,自我護(hù)理、獨立生活[7]。

2.3 出院后的隨訪與健康指導(dǎo) 由于該類患者必須終身自家間歇導(dǎo)尿,因此必須對患者進(jìn)行終生隨訪。我們將每名患者的情況整理記錄并由專人負(fù)責(zé),定期進(jìn)行電話或短信隨訪,同時給予相應(yīng)的指導(dǎo)[8]。本組患者隨訪6個月～4年,隨訪內(nèi)容包括:自我導(dǎo)尿的情況,每天幾次?每次多少?插管是否順利?有無腸黏液?是否進(jìn)行膀胱沖洗?導(dǎo)尿期間有無發(fā)熱?如果有幾次?進(jìn)行治療與否?有無腰痛等伴隨癥狀?近期有無復(fù)查腎功能及尿常規(guī)?同時,提示患者來院復(fù)查的時間。

3 結(jié)果

31例患者術(shù)后平均住院(28.0±4.7)d。其中圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥4例:腸梗阻2例、一過性精神障礙1例、膀胱內(nèi)真菌感染1例。2例腸梗阻患者術(shù)后正常進(jìn)食2周后,因飲食不當(dāng)導(dǎo)致急性胃腸炎后出現(xiàn)不全腸梗阻癥狀,經(jīng)禁食、胃腸減壓、肥皂水灌腸等相應(yīng)對癥處理后恢復(fù)正常;其余2例患者經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3周膀胱造影均無造影劑漏出,拔除膀胱造瘺管。4周左右拔除雙J管并行尿動力學(xué)檢查后拔除留置導(dǎo)尿管。訓(xùn)練患者進(jìn)行自家清潔間歇導(dǎo)尿3 d左右出院。術(shù)后3個月、半年及以后每年進(jìn)行隨訪,隨訪項目包括B超、核磁水成像或靜脈腎盂造影、影像尿動力學(xué)檢查及腎功能等全項實驗室檢查。

31例患者術(shù)前血肌酐范圍61～485 μ mol/L,平均175 μ mol/L;術(shù)后出院前血肌酐范圍下降到54～178 μ mol/L,平均139.7 μ mol/L。出院前影像尿動力學(xué)檢查:術(shù)前膀胱容量40～329 ml,平均 153 ml;術(shù)后膀胱容量增大到243～628 ml,平均455 ml。29例患者隨訪6個月～4年,患者均無腎積水,實驗室生化全項檢查均正常;影像尿動力學(xué)長期隨訪顯示:膀胱順應(yīng)性良好,膀胱形態(tài)大致正常,膀胱安全容量增加明顯,無膀胱輸尿管返流。所有患者便秘癥狀均較術(shù)前有明顯改善。

2例患者隨訪中失訪,未按時來院復(fù)查。其余29例患者均能按出院時要求堅持間歇導(dǎo)尿,每天4～6次,每次能達(dá)到300～500 ml;兩次導(dǎo)尿間期基本無漏尿;每1～3個月檢查尿常規(guī)、血常規(guī)1次。隨訪中發(fā)現(xiàn)1例患者反復(fù)出現(xiàn)尿路感染,有時會有一側(cè)腰脹痛,其原因為腸黏液分泌多,雖經(jīng)反復(fù)膀胱沖洗仍然很多。建議患者立即來院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行膀胱沖洗,以避免腸黏液過多導(dǎo)致輸尿管吻合口處堵塞,再次導(dǎo)致腎積水。后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院膀胱鏡下沖洗后情況好轉(zhuǎn);2例脊髓損傷患者在術(shù)后1年后出現(xiàn)腸梗阻,梗阻部位均不在腸道吻合口處。29例患者均表示隨訪的指導(dǎo)內(nèi)容能基本滿足患者的需求,并全部按時來院復(fù)查,復(fù)查結(jié)果滿意。

4 討論

目前對于神經(jīng)源性膀胱的治療缺乏理想的方法。在低順應(yīng)性膀胱的治療中,能有效降低膀胱內(nèi)壓力的措施有恥骨上膀胱穿刺造瘺、經(jīng)尿道留置尿管持續(xù)引流、尿道括約肌切開術(shù)、尿流改道和各種類型的膀胱擴大術(shù)。治療方法的選擇取決于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗和患者的意愿。對于社會活動明顯減少的老年人來說,采用恥骨上膀胱穿刺造瘺和經(jīng)尿道留置尿管等暫時性或永久性尿流改道是可以接受的選擇;對男性患者,尤其是老年男性患者,可采用尿道括約肌切開術(shù)配合使用外部集尿器;而女性因無法采用外部集尿器,不適宜采用此法。本組患者多為兒童和青壯年,采用暫時性或永久性尿流改道將明顯影響患者的生活質(zhì)量和社會活動,對患者將來的家庭生活會有明顯影響。

腸道膀胱擴大術(shù)是神經(jīng)源性低順應(yīng)性膀胱治療的良好選擇,它在重建膀胱的安全儲尿功能的同時,還能改善患者便秘癥狀,達(dá)到一舉兩得的效果,因此成為國際上治療該類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。我們體會,神經(jīng)源性膀胱患者的乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)是一個比較復(fù)雜的手術(shù),涉及泌尿、消化 2個系統(tǒng),難度大、手術(shù)時間長,因此精心的圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)前術(shù)后正確的健康指導(dǎo)、教會患者和家屬熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù)、全面及時的長期隨訪,對于提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、幫助患者順利回歸社會起著重要作用。

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