王磊,岳軍忠,龍志華,徐青

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)目前還是一個世界性的難題[1-2]。脊髓損傷患者當(dāng)前的預(yù)期壽命(life expectancy)已較長(30～40年),并且隨著醫(yī)學(xué)和康復(fù)技術(shù)的發(fā)展呈現(xiàn)出進一步增長的趨勢。但隨之而來的是一些胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn),包括便秘(constipation)、腹脹(abdominal distention)、胃腸動力改變(altered gastrointestinal motility)及膽石(gallstones)發(fā)生率的增加[3-4]。據(jù)北美的一些研究報道[5-9],脊髓損傷患者膽石癥的患病率明顯高于正常人群,并且建議把脊髓損傷列為膽石癥的危險因素之一。膽石癥患者常面臨并發(fā)癥的危險,脊髓損傷患者由于其神經(jīng)學(xué)上的特點,增加了這些并發(fā)癥的診斷難度,從而延誤診斷。

1 膽囊的神經(jīng)支配

膽囊由內(nèi)臟運動神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配[10]。

1.1 內(nèi)臟運動神經(jīng) 包括交感神經(jīng)(sympathetic nerve)和副交感神經(jīng)(parasympathetic nerve)。交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自T4-10節(jié)段側(cè)角細(xì)胞,經(jīng)相應(yīng)的脊神經(jīng)、胸交感神經(jīng)干形成內(nèi)臟大神經(jīng)(greater splanchnic nerve)至腹腔神經(jīng)節(jié),終止于節(jié)細(xì)胞。節(jié)后纖維由此發(fā)起,隨肝動脈分支而達膽囊、肝外膽道管壁及血管,使括約肌和血管壁平滑肌收縮。副交感神經(jīng)起自腦干迷走神經(jīng)背核等,節(jié)前纖維參與構(gòu)成迷走神經(jīng),后隨迷走神經(jīng)前干分支(肝支)、迷走神經(jīng)后干分支(腹腔支)至肝動脈,參與構(gòu)成肝叢,分支至膽囊和肝外膽道,至器官壁內(nèi)神經(jīng)叢,與叢內(nèi)神經(jīng)元突觸、叢內(nèi)神經(jīng)元軸突分布于各器官壁。副交感神經(jīng)對膽囊和膽管壁平滑肌是使其收縮,對血管平滑肌是使其舒張。膽囊收縮并排出膽汁,其調(diào)節(jié)是多方面的,其一是十二指腸分泌的膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK),迷走神經(jīng)的纖維及器官的壁內(nèi)神經(jīng)叢的神經(jīng)細(xì)胞也可分泌CCK。迷走神經(jīng)內(nèi)的副交感神經(jīng)參與膽汁的分泌、排空,其作用已較為肯定。

1.2 內(nèi)臟感覺神經(jīng) 內(nèi)臟感覺(傳入)神經(jīng)纖維有3部分:①隨交感神經(jīng)并行的來自T4-10脊神經(jīng)后根節(jié)細(xì)胞的纖維;②隨迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)前纖維而行的來自迷走神經(jīng)下節(jié)的纖維;③右膈神經(jīng)的分支至肝、膽囊及肝外膽道。

綜上所述,副交感神經(jīng)興奮引起膽囊收縮、括約肌舒張,使膽汁排入十二指腸。切斷迷走神經(jīng)可使膽囊擴大、膽汁停滯、膽囊排空減慢。交感神經(jīng)興奮時可使括約肌收縮。

Persson和Benfield等[11-14]發(fā)現(xiàn),膽囊壁上存在腎上腺素能受體,隨內(nèi)臟神經(jīng)而行的交感神經(jīng)纖維由T7-10節(jié)段發(fā)出后到達膽囊壁上的腎上腺素能受體,使膽囊壁的平滑肌在充盈時松弛。Apstein[6]和 Tandon[15]等認(rèn)為高位(T10以上)脊髓損傷患者膽囊動力改變的解剖學(xué)基礎(chǔ)是經(jīng)由內(nèi)臟神經(jīng)而行的交感神經(jīng)支配受損,而經(jīng)由迷走神經(jīng)而行的副交感神經(jīng)支配保持完好。

2 超聲檢測在膽囊功能評估中的應(yīng)用

膽道系統(tǒng)疾病的診斷水平隨著超聲技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,超聲檢查已成為影像學(xué)技術(shù)中膽系疾病診斷最重要的手段之一。正常膽囊的超聲測量長徑一般不超過8～9 cm,前后徑不超過3～4 cm。對于反映膽囊的張力狀態(tài),前后徑較長徑靈敏。從超聲圖像上可以觀察到膽囊擴張以及膽汁中的不均勻成分,其可動態(tài)觀察膽囊的收縮運動,較口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影更簡單、可靠、安全、準(zhǔn)確。

大多數(shù)學(xué)者在研究脊髓損傷與膽囊收縮功能及膽石癥之間的關(guān)系時均采用超聲檢測來評估膽囊功能[15-19]。韓國學(xué)者用超聲掃描對500例脊髓損傷患者行腹部常規(guī)篩選試驗,226(45.2%)例有異常發(fā)現(xiàn),其中膽囊異常者35例,包括19例膽囊結(jié)石,11例膽囊內(nèi)膽泥淤積[20]。

臨床常通過脂餐試驗,利用超聲檢測進行膽囊排空功能的評價,方法如下:患者禁食 12 h后,在空腹?fàn)顩r下仰臥位,探頭置于右上腹肋下或肋間間隙,直至觀察到最清晰的圖像為止。分別在空腹、脂餐(進食油煎雞蛋 2個)后 5 min、30 min、60 min、90 min詳細(xì)記錄膽囊大小。在同一名操作醫(yī)師、同一呼吸時相、同一部位測出膽囊的最大長徑(L)和前后徑(H),然后轉(zhuǎn)動探頭90°測出膽囊最大橫徑(W)。應(yīng)用橢圓形體積公式計算膽囊容積:

V=0.52L×W×H[21]。

禁食12 h后測定的膽囊容量為禁食容量,脂餐膽囊收縮最小時為剩余容量。

膽囊最大排空率=(1-剩余容量/禁食容量)×100%[22]。

對厭油膩飲食者,可用2～3個水煮雞蛋,去蛋白,以蛋黃沖水服用,膽囊收縮效果也良好,患者易于接受。

3 脊髓損傷與膽石癥的關(guān)系

3.1 研究對象和對照的選擇及殘損分級 大多數(shù)研究選取外傷性脊髓損傷患者作為研究對象,并選取相應(yīng)數(shù)量的健康志愿者作為對照。也有學(xué)者選取的對照為無脊髓損傷的手外傷患者[17],或選取健康人和無脊髓損傷的多發(fā)骨折患者作為兩組對照[15]。為了排除性別對結(jié)果的影響,有學(xué)者僅選男性作為研究對象和對照[16-17]。研究和對照組的年齡均要求≥20歲。因為脊髓損傷6個月內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)的損害趨于穩(wěn)定[23],所以多數(shù)研究要求患者的脊髓損傷病程≥1年,且出現(xiàn)脊髓損傷前無膽道病史。在研究脊髓損傷平面對膽囊疾患發(fā)生率的影響時,多以T10為分界線。

Tandon等[15]在研究設(shè)計中還制定了詳細(xì)的淘汰標(biāo)準(zhǔn):脊髓結(jié)核和脊髓腫瘤造成的不完全性的和漸進性的脊髓擠壓;存在膽石形成危險因素,如溶血性疾病,迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃手術(shù),肝硬化,回腸疾病,糖尿病,肥胖,服用一些藥物如煙酸、氯貝丁酯和口服避孕藥,規(guī)律使用非甾體類抗炎藥物。

脊髓損傷嚴(yán)重程度根據(jù)美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury)殘損分級如下:A:完全性損傷,在骶段S4-5無任何感覺或運動功能保留;B:不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-5存在感覺功能,但無運動功能;C:不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運動功能,且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力＜3級(0～2級);D:不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運動功能,且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級;ASIA E:正常,感覺和運動功能正常。

3.2 脊髓損傷與膽石癥的關(guān)系 大約30%脊髓損傷患者的胃腸道癥狀是由膽石癥引起[24-26]。尸檢研究和流行病學(xué)研究均顯示,脊髓損傷患者膽石的存在率為29%～49%[6,27],其原因可能是脊髓損傷患者胃腸道和膽囊動力改變、攝食減少、胃腸外營養(yǎng)以及由于臥床時間延長、外周脂肪動員引起的代謝狀態(tài)的改變[6,24]。膽囊及胃腸道動力改變的基礎(chǔ)是脊髓損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)支配受損,而經(jīng)由迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配保持完好[3,6,24,27]。

國內(nèi)有學(xué)者以100例男性脊髓損傷患者(年齡＞20歲,平均46.5歲;病程＞1年;無糖尿病史;無脊髓損傷前膽囊病史)為研究對象,結(jié)果顯示,膽石癥發(fā)生率研究組明顯高于對照組(26%vs 10%),高位損傷者明顯高于低位損傷者(37.3%vs 14.3%),但與年齡、體重、脊髓損傷病程及脊髓損傷程度無明顯相關(guān)性[16]。該研究中對照組膽石癥的發(fā)生率與國內(nèi)其他學(xué)者的報道[28-29]相符。Rotter等在研究中也得出類似的結(jié)果,區(qū)別是損傷平面的高低與膽石癥發(fā)生無明顯相關(guān)性[17]。其結(jié)論是脊髓損傷是膽石癥形成的主要危險因素之一,膽石癥是脊髓損傷繼發(fā)的晚期并發(fā)癥。Moonka等觀察到脊髓完全損傷者膽石發(fā)生率高于不完全損傷者[8],這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相矛盾。

Fong等通過Tc-99m DISIDA膽道閃爍顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn),脊髓損傷患者中有52%的膽囊充盈分?jǐn)?shù)(filling fraction,FF)和54%的膽囊排出分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)明顯較對照組減低,尤其是女性脊髓損傷患者和高位損傷患者[30]。有學(xué)者觀察到急性脊髓損傷患者膽囊EF減小[24],但膽囊EF和FF值在脊髓損傷病程長、短患者間并無顯著性差異[6,31]。Tandon等用超聲檢測手段對脊髓損傷后不久(平均36.9 d和15.3 d)的患者進行研究,發(fā)現(xiàn)T10以上的高位脊髓損傷患者膽囊內(nèi)膽泥淤積的發(fā)生率明顯較T10以下的低位脊髓損傷患者及對照組為高,而膽囊收縮力正常[15]。

Ketover等在證實脊髓損傷后膽石發(fā)生率增高的同時,認(rèn)為膽囊內(nèi)膽泥淤積不是其原因,而與一些常見的危險因素如糖尿病、肥胖和家族史有關(guān)[31]。Moonka等的研究也表明,年齡的增大、女性及脊髓損傷程度都是形成膽石的危險因素[8]。

脊髓損傷患者高膽石癥發(fā)生率的原因還不是十分清楚,可能與膽囊動力異常造成膽泥淤積、腸道轉(zhuǎn)運減低導(dǎo)致腸肝循環(huán)異常、代謝變化導(dǎo)致膽脂分泌異常有關(guān)[6]。膽囊收縮力受損導(dǎo)致EF減小,熒光閃爍法已觀察到脊髓損傷患者膽囊排空延緩[24]。超聲檢測發(fā)現(xiàn),膽囊排空時間及殘余容積仍在正常范圍內(nèi)[22]。許多學(xué)者認(rèn)為,這些微弱的變化并不是膽囊收縮力下降的發(fā)病機制,真正起作用的是迷走神經(jīng)和膽囊收縮素[17,32-34]。另外,脊髓損傷患者存在神經(jīng)源性腸道功能障礙,腸道轉(zhuǎn)運減慢,常出現(xiàn)便秘。Thomas等在非脊髓損傷的研究對象中發(fā)現(xiàn),結(jié)腸轉(zhuǎn)輸減慢與血漿中脫氧膽酸水平增高有關(guān)[35]。在許多伴有結(jié)腸轉(zhuǎn)輸減慢的膽石癥患者中也已發(fā)現(xiàn)脫氧膽酸的增高。

綜上所述,脊髓損傷患者存在較高的膽囊內(nèi)膽泥淤積和膽石癥發(fā)生率,脊髓損傷是膽石癥發(fā)生的高危因素之一。但損傷平面和損傷程度與膽石癥發(fā)生率是否相關(guān)還存在爭議。脊髓損傷患者膽石癥及膽泥淤積發(fā)生率增高的機制還有待于進一步研究。

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