陳素輝,徐虹,孫華

針刺療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪來(lái)防治全身疾病,在治療腦血管病、疼痛性病癥、抑郁癥、帕金森病、血管性癡呆、骨性關(guān)節(jié)炎、胃腸疾病等方面有顯著療效。但針刺的作用機(jī)制還缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)是核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域非常先進(jìn)的設(shè)備,它能靈敏、真實(shí)地顯示生理及病理狀態(tài)下針刺刺激對(duì)腦代謝、腦局部血流量的影響,為進(jìn)一步闡釋針刺機(jī)理、研究經(jīng)穴-腦、經(jīng)穴-臟腑特異性提供了可行的研究途徑。本文主要綜述了PET技術(shù)在針刺臨床治療不同疾病中的應(yīng)用。

1 腦卒中

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)認(rèn)為,針刺治療對(duì)于腦卒中后的康復(fù)起著積極的作用[1]。張向宇等將12例腦卒中患者隨機(jī)分為醒腦開(kāi)竅組和常規(guī)針刺組,醒腦開(kāi)竅組取穴為內(nèi)關(guān)、水溝、風(fēng)池、三陰交、陰陵泉和太沖,常規(guī)針刺組取穴為合谷、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉和懸鐘,并且在針刺前后用18氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT觀察腦葡萄糖代謝。結(jié)果顯示針刺后醒腦開(kāi)竅組的梗死中心,對(duì)側(cè)顳上回、丘腦,同側(cè)顳下回、直回、腦島、頂葉、枕外側(cè)18F-FDG代謝增強(qiáng),雙側(cè)小腦顯著增強(qiáng);常規(guī)針刺組同側(cè)額下回、扣帶回、頂葉及雙側(cè)楔前葉18F-FDG代謝增強(qiáng),同側(cè)尾狀核、對(duì)側(cè)海馬回和頂葉顯著增強(qiáng)[2]。該實(shí)驗(yàn)表明不同穴位組合能激活腦卒中患者不同腦區(qū)的活性。

申鵬飛等將18例急性基底節(jié)腦梗死患者隨機(jī)均等分為經(jīng)穴組(基礎(chǔ)治療+醒腦開(kāi)竅主穴針刺)、非經(jīng)非穴組(基礎(chǔ)治療+非經(jīng)非穴針刺)和對(duì)照組(基礎(chǔ)治療),并在治療前后用18FFDG PET-CT進(jìn)行掃描。結(jié)果顯示,針刺后經(jīng)穴組患者全腦代謝、腦梗死中心和梗死周圍水腫帶代謝顯著提高,其代謝廣度及強(qiáng)度均明顯優(yōu)于非經(jīng)非穴組和對(duì)照組[3]。提示醒腦開(kāi)竅針刺法能有效改善基底節(jié)梗死患者腦內(nèi)相應(yīng)部位的葡萄糖代謝,并且有顯著的特異性效應(yīng)。

石現(xiàn)等選取6例腦卒中患者,病變部位在大腦右側(cè)基底節(jié)區(qū),在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下電針百會(huì)和右側(cè)曲鬢穴,每日1次,治療3周。并用PET觀察首次電針治療前后及電針治療3周后腦葡萄糖代謝的變化。結(jié)果顯示,首次電針治療后健側(cè)的中央前回、額內(nèi)側(cè)回、額中回及頂上小葉葡萄糖代謝顯著增高,病灶側(cè)的中央前回、額中回和頂上小葉代謝顯著減低;電針3周后代謝增高的區(qū)域集中于健側(cè)的中央前回、顳上回、小腦,代謝減低集中于病灶側(cè)的中央前回、丘腦、顳上回、顳中回等[4-5]。該試驗(yàn)表明針刺百會(huì)與曲鬢穴不僅激活了病灶側(cè),也激活了健側(cè)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)。提示電針百會(huì)與曲鬢穴可影響雙側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的葡萄糖代謝,誘導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的某些區(qū)域神經(jīng)組織的興奮,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的重建。

李霽等選擇11例腦卒中患者,電針刺激癱瘓側(cè)合谷、曲池、足三里、上巨虛、三陰交及患腦頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)和風(fēng)池穴,并進(jìn)行針刺前和電針狀態(tài)下2次PET掃描。結(jié)果顯示,針刺前腦內(nèi)不同區(qū)域18F-FDG代謝減低,腦細(xì)胞功能活動(dòng)低下;電針刺激時(shí),病灶側(cè)的中、側(cè)額葉,上顳葉,頂葉和丘腦及雙側(cè)下額葉,中顳葉和腦島的18F-FDG代謝增高,其中增高最顯著的是對(duì)側(cè)上顳葉、頂葉和雙側(cè)中顳葉[6]?？梢?jiàn)針刺可改善腦卒中患者腦局部葡萄糖代謝,激發(fā)受損傷后腦細(xì)胞的再生,促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

2 疼痛性疾病

2.1 偏頭痛 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛。梁繁榮等選擇6例偏頭痛患者,選穴為少陽(yáng)經(jīng)的角孫、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、丘墟穴,每日1次,治療5 d,在針刺前和治療后分別行18F-FDG PET-CT掃描。結(jié)果顯示,偏頭痛患者針刺前,右側(cè)腦橋、腦島和第一軀體感覺(jué)區(qū)葡萄糖代謝增加,右側(cè)顳葉、雙側(cè)扣帶回和雙側(cè)胼胝體下回代謝減低;針刺治療后,雙側(cè)顳葉代謝均減少[7]。

李學(xué)智等選取6例偏頭痛患者,選穴為少陽(yáng)經(jīng)的風(fēng)池、外關(guān)、陽(yáng)陵泉穴,并在偏頭痛發(fā)作時(shí)行第1次PET-CT掃描,3 d之后給予針刺治療后行第2次PET-CT掃描。結(jié)果顯示,針刺前患者的右側(cè)顳葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)前扣帶回等處葡萄糖代謝減低,針刺后偏頭痛患者的雙側(cè)顳葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)前扣帶回等代謝減低[8]。

以上試驗(yàn)表明,針刺后偏頭痛患者的腦功能減低區(qū)均由針刺前的以右側(cè)顳葉為主轉(zhuǎn)變?yōu)殡p側(cè)顳葉均降低,表明兩側(cè)腦功能的失衡可能是導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的重要機(jī)制,針刺能重新調(diào)配腦內(nèi)的能量代謝,平衡協(xié)調(diào)兩側(cè)失衡的腦功能,提示針刺后引起雙側(cè)顳區(qū)腦代謝減低的轉(zhuǎn)變可能是針刺少陽(yáng)經(jīng)穴治療偏頭痛的機(jī)制之一。

2.2 痛經(jīng) 痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)期及其前后,出現(xiàn)小腹或腰部疼痛,甚至痛及腰骶。龔萍等選擇6例痛經(jīng)患者,選穴為右側(cè)三陰交,第1次掃描在痛經(jīng)發(fā)作時(shí)用針輕刺穴位表面皮膚(假針刺),第2次掃描是在痛經(jīng)再次發(fā)作時(shí),針刺入穴位深處(針刺)。試驗(yàn)結(jié)果顯示,假針刺后患者的疼痛程度沒(méi)有明顯改善,針刺治療后疼痛程度明顯降低;并且針刺后同側(cè)的豆?fàn)詈恕⑿∧X、島葉、中央旁小葉、扣帶回前部及雙側(cè)的背側(cè)丘腦、杏仁體、第Ⅱ軀體感覺(jué)區(qū)和對(duì)側(cè)中腦黑質(zhì)、下丘腦乳頭體等多個(gè)與疼痛相關(guān)腦區(qū)的18F-FDG代謝增強(qiáng),其中豆?fàn)詈恕⑿尤屎撕秃ｑR回代謝增高最顯著;同側(cè)楔前葉、額上回、對(duì)側(cè)額中回、角回、額回和顳中回代謝減低[9-10]。該試驗(yàn)提示針刺三陰交的止痛機(jī)理可能是針刺三陰交可激活與疼痛相關(guān)腦區(qū)(皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦)的活性,通過(guò)調(diào)節(jié)與疼痛相關(guān)的中樞通路而減輕疼痛。

2.3 纖維肌痛 纖維肌痛(FM)為一組常見(jiàn)的非關(guān)節(jié)風(fēng)濕痛,以肌肉、肌腱附著和毗鄰軟組織疼痛、壓痛和僵硬等為特征。Harris等以11C-卡芬太尼(CFN)為 PET示蹤劑,對(duì)17例纖維肌痛患者和17名健康受試者的腦成像研究顯示,纖維肌痛患者雙側(cè)伏核、右側(cè)扣帶回背側(cè)、左側(cè)杏仁核處μ-阿片受體結(jié)合能力(MOR BP)顯著低于正常組,且左側(cè)伏核的M OR BP與臨床疼痛程度成負(fù)相關(guān),而右側(cè)伏核、左側(cè)杏仁核及右側(cè)扣帶回背側(cè)MOR BP與臨床疼痛程度無(wú)明顯相關(guān)[11]。Harris等將20例纖維肌痛患者隨機(jī)分為針刺組和假針刺組,針刺組選穴為百會(huì)、耳穴、神門(mén)、合谷、曲池、三陰交、太沖、陽(yáng)陵泉及雙側(cè)足三里,假針刺組選穴為以上穴位附近的非經(jīng)非穴點(diǎn),并且分別在首次針刺治療時(shí)和7次治療結(jié)束后進(jìn)行11C-CFN PET掃描,針刺組第1次掃描可見(jiàn)左側(cè)伏核、尾狀核背側(cè)及左側(cè)杏仁核和顳極MOR BP顯著增強(qiáng),下丘腦腹內(nèi)側(cè)及腹側(cè)的MOR BP增強(qiáng);第2次掃描顯示杏仁核、雙側(cè)扣帶回皮質(zhì)、尾狀核、殼核、額前皮質(zhì)腹側(cè)及顳極等處的MOR BP增強(qiáng),針刺組雙側(cè)尾狀核、顳極,左側(cè)殼核、下丘腦內(nèi)側(cè)、扣帶回皮質(zhì)腹側(cè)及右側(cè)腦島前側(cè)MOR BP與臨床疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。假針刺組2次掃描均提示MOR BP減弱或無(wú)變化[12]。該試驗(yàn)表明針刺能顯著改善纖維肌痛患者的臨床癥狀,針刺止痛的機(jī)理可能是激活大腦相應(yīng)腦區(qū)的MOR BP。

3 抑郁癥

抑郁癥是以情感障礙為主要表現(xiàn)的病癥,與額葉、頂葉、枕葉、尾核、扣帶回、丘腦、小腦和顳葉的功能關(guān)系密切。頭針治療后,上述腦區(qū)的葡萄糖代謝有所變化。黃泳等將12例抑郁癥患者和5名健康志愿者進(jìn)行頭針治療,取穴為頂中線、額中線、雙側(cè)額旁1線,并進(jìn)行治療前后2次PET檢測(cè)。結(jié)果顯示健康自愿者針刺前后左右兩側(cè)丘腦的葡萄糖代謝基本對(duì)稱;抑郁癥患者針刺前左右兩側(cè)丘腦的葡萄糖代謝較健康自愿者高;頭針治療后,左右兩側(cè)丘腦葡萄糖代謝均顯著降低[13]。

黃泳等對(duì)12例抑郁癥患者進(jìn)行頭電針治療,取穴為頂中線、額中線、雙側(cè)額旁1線,每天1次,每周6次,持續(xù)治療6周。在治療前和電針6周后分別接受PET檢測(cè)。結(jié)果顯示頭針治療后,患者的雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉葡萄糖代謝增強(qiáng),右側(cè)頂葉、扣帶回、尾核和左側(cè)小腦葡萄糖代謝顯著增強(qiáng),右側(cè)顳葉、雙側(cè)丘腦葡萄糖代謝明顯降低[14]。以上試驗(yàn)表明,頭針治療抑郁癥的機(jī)理與提高腦葡萄糖代謝和調(diào)整皮質(zhì)-邊緣通路功能障礙有關(guān)。

4 帕金森病

帕金森病(PD)是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。卓鷹等[15]將10例原發(fā)性PD患者隨機(jī)分為針刺組(針刺配合口服美多巴)和藥物組(單純口服美多巴),針刺組配合頭針治療,選穴為頂顳前斜線、額旁 3線、頂旁1線、頂旁2線、枕下旁線,一側(cè)病變?nèi)?duì)側(cè),兩側(cè)病變?nèi)‰p側(cè),每日1次,每周 6次,連續(xù)治療5周。所有患者均接受治療前后2次PET檢測(cè)。結(jié)果顯示,針刺組治療后病輕側(cè)的頂葉、顳葉、枕葉、丘腦、小腦等腦區(qū)及病重側(cè)的頂葉、枕葉等腦區(qū)葡萄糖代謝顯著升高;藥物組治療后,病輕側(cè)、病重側(cè)各腦區(qū)的葡萄糖代謝均無(wú)明顯改變。

黃泳等將10例PD患者隨機(jī)分為針刺組(頭皮針配合口服芐絲肼)和對(duì)照組(單純口服芐絲肼),各治療5周。結(jié)果顯示針刺組病輕側(cè)半球的頂葉、顳葉、枕葉、下丘腦、小腦和病重側(cè)頂葉、枕葉的葡萄糖代謝增加;對(duì)照組治療后沒(méi)有變化[16]。

5 血管性癡呆

血管性癡呆(VD)系由腦血管因素引起的腦循環(huán)障礙,腦組織受損的一種認(rèn)知功能缺損的綜合征,其丘腦、基底節(jié)區(qū)、小腦等不同腦區(qū)的葡萄糖代謝低下[17]。黃泳等將10例VD患者隨機(jī)分為常規(guī)體針組和百會(huì)組,常規(guī)體針組選穴為患側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、血海、足三里、三陰交和太沖,百會(huì)組在常規(guī)針刺組的基礎(chǔ)上加用百會(huì)穴。10例VD患者均接受治療前后2次PET掃描。結(jié)果顯示,常規(guī)針刺組治療后,患腦的豆?fàn)詈思安≡顚?duì)側(cè)(健腦)的顳葉葡萄糖代謝升高;百會(huì)組治療后,患腦額葉、雙側(cè)豆?fàn)詈思敖∧X顳葉代謝升高[18]。

黃泳等將10例VD患者隨機(jī)分為A組(肩髃、外關(guān)、合谷、血海、足三里、三陰交和太沖穴)和B組(A組穴加百會(huì)、神門(mén)、水溝穴)。所有VD患者均接受治療前后2次PET掃描。結(jié)果顯示A組針刺后患腦的豆?fàn)詈思敖∧X的顳葉葡萄糖代謝較針刺前顯著提高;B組針刺后雙側(cè)額葉、下丘腦及健側(cè)顳葉和豆?fàn)詈似咸烟谴x顯著提高[19]。

羅耀武等選擇5例 VD患者,選穴為患側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、血海、足三里、三陰交、太沖及百會(huì)、水溝、神門(mén)穴,針刺前后均進(jìn)行PET掃描,結(jié)果顯示針刺后雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉、丘腦、豆?fàn)詈?、尾核、扣帶回和小腦的葡萄糖代謝均有不同程度的升高。其中雙側(cè)額葉和丘腦、健側(cè)顳葉和豆?fàn)詈松唢@著[20]。

6 小結(jié)與展望

PET所采用的是正電子核素,如氧、氮、碳、氟等。運(yùn)載這些正電子核素的示蹤物是生命的基本物質(zhì)(如葡萄糖、水),或是治療疾病常用的藥物(如二丙諾啡、卡芬太尼)。PET能從分子水平反映人體存在的病理變化,并能清晰的反映大腦在接受針刺刺激后相應(yīng)功能區(qū)域的變化。

目前PET在針刺研究中的應(yīng)用仍處于探索階段。由于病癥不同,采取的針刺穴位組合各異,腦內(nèi)葡萄糖代謝變化的區(qū)域也不同。提示不同經(jīng)脈、不同穴位對(duì)腦內(nèi)葡萄糖代謝影響是不同的,說(shuō)明穴位與腦功能區(qū)存在某種聯(lián)系。由于多數(shù)穴位通過(guò)經(jīng)絡(luò)走行直接或間接地對(duì)應(yīng)著人體的五臟六腑,若能在研究腦局部變化的同時(shí)研究相應(yīng)臟腑的變化,這將進(jìn)一步提高臨床針刺選穴的有效性。建議今后能擴(kuò)大研究的范圍,從整體水平研究針刺信息在腦內(nèi)及相應(yīng)臟腑的變化。PET技術(shù)對(duì)針刺的研究提供了可視性依據(jù)。應(yīng)用PET技術(shù)可進(jìn)一步探討針刺機(jī)理,研究經(jīng)穴-腦、經(jīng)穴-臟腑特異性,隨著這種技術(shù)的推廣和普及,針刺原理將從腦的層面得到重大突破。

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