龐棟,賀兵,賈永中,王華,肖序仁

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病,一般首選體外沖擊波碎石(ESWL)治療。但對于肉芽包裹的嵌頓性輸尿管結石,ESWL的療效多不理想,需要腔鏡碎石治療[1-2]。2007年6月～2009年3月,我們采用輸尿管鏡下2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療嵌頓性輸尿管結石27例共30側,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者肉芽包裹的嵌頓性輸尿管結石30例側,其中男性15例,女性12例,年齡21～73歲,平均47.6歲;其中脊髓損傷截癱患者6例,4例并發(fā)腎功能不全,血尿素氮(BUN)17.6～60.4 mmol/L,血肌酐(Cr)95～860 mmol/L,血鉀 ≥5.5 mmol/L;右側17例側,左側13例側;輸尿管上段結石7例側,中段結石11例側,下段結石12例側;單側輸尿管結石并發(fā)對側腎結石10例;少尿或無尿5例,時間2～14 d;術前并發(fā)感染發(fā)熱11例,抗感染治療效果不佳,限期手術治療。術前常規(guī)檢查彩超、CT平掃和結石三維重建、逆行腎盂造影,提示均有中、重度腎積水,輸尿管明顯扭曲;結石橫徑0.8～1.8 cm,縱徑0.8～2.1 cm;數目1～4枚。均曾經ESWL治療2次以上,結石無變化。

1.2 方法 患者在連續(xù)硬膜外腔麻醉或全身麻醉后取截石位,采用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡(URS)、德國Revolix 2 μ m激光和瑞士EMS氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵,在電視監(jiān)視下將URS經尿道插入膀胱,用液壓灌注泵水壓擴張輸尿管開口(水流灌注壓力為13～15 kPa),在輸尿管導管或斑馬導絲的引導下將URS插入輸尿管,進入輸尿管后減少灌注泵水流。嵌頓性輸尿管結石腎積水較重,輸尿管扭曲明顯,采用4F或5F輸尿管導管引導,盡量消除輸尿管扭曲,使輸尿管腔盡量保持在視野中。將輸尿管鏡放至結石下方,觀察到結石床下方增生的息肉,先用2 μ m激光30 W汽化切除結石下方息肉,顯露出結石,使手術視野保持清晰,避免盲目碎石;然后配合氣壓彈道碎石機,采用直徑1 mm碎石針擊碎結石,細小碎石塊自行隨尿流排出。擊碎結石后再用激光汽化切除結石床增生息肉。常規(guī)留置F5～F7“雙 J”管內引流3～4周。對輸尿管上段結石碎石過程中進入腎盂的較大塊結石,術后輔以ESWL。

2 結果

本組27例30側輸尿管鏡觀察到肉芽包裹結石,28例側原位碎石成功,其中3例結石經氣壓彈道碎石后有大塊結石移入腎盂,殘留腎盂內的結石術后1周行ESWL,術后結石均順利排出。1例上段結石上移至腎盂,留置支架管后輔以ESWL。1例輸尿管中段結石伴有重度腎積水,術中發(fā)現(xiàn)下段輸尿管嚴重狹窄,進鏡失敗,改行開放切開取石術治療。

原位碎石成功率93.33%(28/30)。碎石時間15～45 min,平均 25 min;術中出血量3～15 ml,平均7 ml。術后住院時間3～7 d,平均5.5 d。術后患者有較輕血尿,術后1～3 d消失。無輸尿管穿孔、黏膜撕脫及輸尿管斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

術前發(fā)熱患者,14例側術中發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積膿,引流出膿液,術后1～3 d體溫恢復正常,血常規(guī)白細胞5 d內均恢復正常。腎功能不全患者大部分于術后1～2周內,尿量、BUN、Cr均接近或恢復正常?；颊呔谛g后3～4周拔除“雙J”管。

術后1個月復查,26例側結石全部排凈,4例側腎內有殘石,清石率86.7%(26/30);生化檢查原有腎功能不全者恢復正常。術后隨訪3～15個月,平均8個月,未出現(xiàn)輸尿管狹窄、尿路感染等并發(fā)癥。

3 討論

Srivastava等將輸尿管結石分為非嵌頓性和嵌頓性兩種,對于結石近端存在中度至重度積液的結石定義為嵌頓性結石[1];李遜等將結石近端存在中度以上腎積水或確知結石停留在同一部位超過2個月者診斷為嵌頓性輸尿管結石[2-3]。當輸尿管結石在輸尿管同一部位停留時間過長,結石本身對輸尿管壁存在摩擦損害,刺激黏膜增生,易形成炎性息肉、肉芽組織等,使結石周緣與輸尿管壁粘連、包裹,肉芽包裹輸尿管結石常導致腎功能嚴重損害。治療原則是盡早解除梗阻,恢復腎功能。

對嵌頓性輸尿管結石,ESWL治療效果常不理想,成功率在40%以下[4],即使結石破碎也因黏附輸尿管壁不能排出。臨床上對于輸尿管中下段結石,輸尿管鏡碎石已成為首選方法。但肉芽包裹的輸尿管結石梗阻常并發(fā)中重度腎積水,造成輸尿管扭曲、成角,或并發(fā)結石以下輸尿管狹窄,或因肉芽包裹結石不能看見結石,常規(guī)經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)常致輸尿管穿孔、斷裂、黏膜剝脫、管口撕裂等并發(fā)癥,導致失敗[5-6]。

置鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的前提[7]。通過分析27例嵌頓性輸尿管結石的手術過程,我們認為,合理的器械、熟練的操作技巧和耐心細致的操作可提高置鏡的成功率,減少并發(fā)癥。置鏡時,找到患側輸尿管開口,利用水壓擴開輸尿管壁段,并根據輸尿管開口的形態(tài),采取“壓,旋,挑,抖”的方法直視進鏡;進入輸尿管壁段后,調整灌注速度和壓力,沿輸尿管進鏡至結石部位;遇有輸尿管扭曲,采用4F和5F輸尿管導管引導,或改變體位拉直輸尿管,協(xié)助進鏡,可明顯提高置鏡成功率。遇到“抱鏡”時,則暫停操作或擺動退鏡,使輸尿管松弛后再操作,絕不能強行退鏡,否則會引起輸尿管斷裂[8]。本組僅1例因輸尿管嚴重狹窄置鏡失敗改開放手術,為早期手術經驗不足所致。

肉芽包裹的輸尿管結石,結石不易顯露,或息肉出血致視野不清,如盲目碎石,往往容易造成輸尿管損傷,甚至穿孔[2]。去除包裹結石的息肉,可較好地顯露結石。2 μ m激光利用組織中的水分子吸收2 μ m激光輻射,激光能量被組織充分吸收,形成局部高峰值能量;熱損傷主要在表層組織中產生,穿透組織深度＜0.5 mm,具有精細的組織切割和汽化雙重效果,可以產生有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果[9]。外科操作幾乎在無血視野下進行,明顯減少對輸尿管壁的損傷,降低術后輸尿管狹窄的發(fā)生率。如進鏡過程中見到輸尿管明顯的狹窄環(huán),還可縱行切開。

有文獻報道鈥激光治療肉芽包裹輸尿管結石,其優(yōu)點是既可粉碎結石,還同時去除大部分息肉,缺點是鈥激光汽化止血效果較差,常致術野不清楚,增加手術并發(fā)癥的風險,且大多不能完全去除息肉[10]。而2 μ m激光止血效果好,視野清楚,可完全去除息肉,去除輸尿管息肉有明顯優(yōu)勢,降低手術難度和輸尿管穿孔、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生機會。

結石床周圍息肉對結石有一定固定作用,可防止結石被沖入腎盂。碎石完成后才汽化切除其余息肉,可避免術后排石過程中結石局部停留和術后輸尿管狹窄。本組術后隨訪3個月,結石全部排盡且未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

本組6例截癱患者并發(fā)肉芽包裹輸尿管結石,4例出現(xiàn)腎功不全。與截癱患者活動相對較少,結石易在局部停留,早期不易發(fā)現(xiàn),長期刺激易形成肉芽包裹結石,嚴重阻塞輸尿管,導致腎功損害。因此及時檢查發(fā)現(xiàn)和治療結石非常重要。而這類患者大多身體狀況較差,開放手術創(chuàng)傷大,恢復慢,并發(fā)癥多,嚴重影響患者生活質量,且常不耐受手術。本組采用輸尿管鏡下2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療,創(chuàng)傷小,恢復快,易被患者接受,成功率高,術后2周腎功均恢復正常,隨訪3個月未見輸尿管狹窄、殘石停留等并發(fā)癥,證明其具有獨特的優(yōu)勢。

4例患者出現(xiàn)較大碎石塊沖進腎盂,為早期碎石方法不當所致。氣壓彈道碎石金屬桿擊石時不能用軸向沖力,而應采用從旁鞭打的方法,這樣更利于擊碎結石[11]。即使是肉芽包裹的結石,操作不當亦可使結石上移致手術失敗,有必要采取措施防止結石上移:①輸尿管鏡一進入管腔后,應將灌注泵水流量調到最小;②盡量采用頭高足低位進行碎石;③盡量將結石頂至側壁碎石;④輸尿管上段部位的結石,在結石上方放置攔石網;⑤采用單發(fā)脈沖模式碎石或適當減小彈道碎石頻率。

總之,輸尿管鏡下治療肉芽包裹輸尿管結石采用2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石能明顯提高手術成功率。只要操作耐心、輕柔,能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低開放手術的機會。根據本組治療體會并結合文獻,我們認為,對息肉包裹輸尿管結石,經輸尿管鏡腔內2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石可作為首選治療手段,方法安全,療效可靠,即使是輸尿管上段結石亦可達到較好的治療效果。

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