何怡

構(gòu)音障礙是由于神經(jīng)病變,與言語有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語障礙。從大腦神經(jīng)通路到肌肉本身的任何一點(diǎn)病變都可能引起言語障礙的表現(xiàn)。病因常見于腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化等。重度構(gòu)音障礙是嚴(yán)重的肌肉麻痹使運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙而難以發(fā)聲,多見于急性期患者或病程長、病情重并已形成后遺癥或病情逐漸加重的退行性病變的患者。痙攣性構(gòu)音障礙(中樞性運(yùn)動(dòng)障礙)病因常見于腦卒中、假性延髓麻痹、腦外傷、腦癱、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等[1]?，F(xiàn)將30例重度痙攣性構(gòu)音障礙患者進(jìn)行言語訓(xùn)練報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科2006年12月～2008年12月收治的30例患者,符合重度構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性21例,女性 9例;年齡 17～62歲;腦外傷 10例,腦梗死 12例,腦出血8例;首次發(fā)病24例,復(fù)發(fā)6例;CT或MRI示雙側(cè)基底節(jié)病變17例,右側(cè)基底節(jié)病變13例;并發(fā)吞咽障礙25例;均排除失語癥;病程3個(gè)月～2年,平均12個(gè)月;言語訓(xùn)練時(shí)間3～6個(gè)月,平均5.5個(gè)月。

1.2 檢查結(jié)果 患者均進(jìn)行了中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢查[2]。檢查結(jié)果:患者頭控制差,不能完成張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴等動(dòng)作或范圍小,運(yùn)動(dòng)不充分,伸舌范圍小或不能完成,舌不能完成左右、上下動(dòng)作,舌肌張力高,流涎嚴(yán)重,面癱,口呼吸,口鼻呼吸未分離,最長呼氣時(shí)間＜2 s,不能完成“吹”的動(dòng)作,嘔吐反射及下頜反射增強(qiáng),不能完成簡(jiǎn)單的構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)全部或大部分不能發(fā)音。最長發(fā)音時(shí)間＜2 s。根據(jù)日本音聲語言醫(yī)學(xué)會(huì)制定的GBASR評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[因分為5個(gè)維度:總分度(Grade)、氣急音(Breath)、無力音(Asthenia)、緊張音(Strained)、粗糙音(Rough)而得名],緊張音(S)3級(jí),粗糙音(R)3級(jí),鼻音過重,鼻漏氣。診斷:痙攣型構(gòu)音障礙(重度)。

1.3 治療方法

1.3.1 呼吸訓(xùn)練 訓(xùn)練前先調(diào)整坐姿,即3個(gè)90°:踝關(guān)節(jié)90°,膝關(guān)節(jié) 90°,髖關(guān)節(jié)90°,軀干要直,雙肩要平,頭保持正中位。治療師將雙手放在患者兩側(cè)肋弓稍上方的位置,讓患者自然呼吸,在呼氣末給予胸部以壓力,使患者呼氣量增加。也可以結(jié)合發(fā)聲、發(fā)音一起訓(xùn)練。

1.3.2 頭頸部放松訓(xùn)練 讓患者做低頭、抬頭、左右側(cè)頭運(yùn)動(dòng),頭的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

1.3.3 冰刺激訓(xùn)練 用冰棒刺激軟腭、唇周、舌、頰肌。

1.3.4 唇的訓(xùn)練 讓患者做張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴的動(dòng)作。

1.3.5 舌的訓(xùn)練 治療師戴上指套或使用壓舌板協(xié)助患者完成舌前伸、后縮、上舉等運(yùn)動(dòng)。

1.3.6 下頜的訓(xùn)練 讓患者做張嘴、閉嘴的訓(xùn)練。

1.3.7 發(fā)音的訓(xùn)練 讓患者深吸氣后發(fā)“a”的聲音,越長越好。

1.3.8 “推撐”訓(xùn)練 患者兩手放在桌子上向下推,或兩手掌由下向上推,兩手掌相對(duì)或雙手平行向下運(yùn)動(dòng),并且發(fā)“a”的聲音。

1.3.9 引導(dǎo)氣流 可采用諸如吹蠟燭、吹哨子、吹喇叭等方法訓(xùn)練集中和引導(dǎo)氣流。

言語訓(xùn)練每日1～2次,每次30 min。共訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)方法 明顯改善:①頭頸部控制超過1 min;②最長發(fā)音時(shí)間≥6 s,粗糙音(R)1級(jí)、緊張音(S)1級(jí);③最長呼氣時(shí)間≥6 s,口鼻呼吸分離,不流涎;④伸舌可到唇,張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴可在幫助下完成,可完成“吹”的動(dòng)作;⑤嘔吐反射和下頜反射正常;⑥可完成部分唇音、唇齒音、舌尖音、舌跟音的構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng),可發(fā)部分雙音節(jié)音。改善:①頭頸部控制超過30 s;②最長發(fā)音時(shí)間≥4 s,粗噪音(R)2級(jí)、緊張音(S)2級(jí)、鼻音(+);③最長呼氣時(shí)間≥4 s,口鼻呼吸未分離,有流涎;④張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴可在輔助下完成,伸舌可到齒,舌向上、下、左、右可在幫助下完成;⑤嘔吐反射、下頜反射、縮舌反射正常;⑥可完成部分唇音和舌根音的構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)。無效:①頭頸部控制＜30 s;②最長發(fā)聲時(shí)間＜4 s,粗糙音(R)3級(jí),緊張音(S)3級(jí);③最長呼氣時(shí)間＜4 s,口鼻呼吸未分離,流涎明顯;④張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴不能完成,伸舌不能到齒,舌不能向上、下、左、右運(yùn)動(dòng);⑤嘔吐反射、下頜反射、縮舌反射異常;⑥不能完成構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練后,明顯改善 8例,改善 19例,無效 3例,總有效率90%。

3 討論

痙攣型構(gòu)音障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后,構(gòu)音肌群的肌張力增高及肌力減退所致說話緩慢費(fèi)力,字音不清,鼻音較重,缺乏音量控制,語音語調(diào)異常,舌交替運(yùn)動(dòng)減退,說話舌、唇運(yùn)動(dòng)差,軟腭抬高減退。痙攣型構(gòu)音障礙治療的關(guān)鍵是降低肌張力,調(diào)整和促進(jìn)發(fā)音肌的收縮[3]。雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷時(shí),口部肌肉通常在運(yùn)動(dòng)范圍和速率上表現(xiàn)出嚴(yán)重的損傷,舌只能伸到雙唇,唇運(yùn)動(dòng)減慢,范圍減小,腭運(yùn)動(dòng)減低,咀嚼、吞咽都受到影響[4]。參與構(gòu)音的肺、聲帶、軟腭、舌、下頜由于運(yùn)動(dòng)障礙,使構(gòu)音出現(xiàn)各種癥狀。

這30例患者在構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)檢查中大部分不能完成,僅能發(fā)聲。這類患者的呼吸差,不能保持穩(wěn)定的呼氣和聲帶的震動(dòng),往往表現(xiàn)為呼氣短而弱,很難在聲門下和口腔形成一定的壓力;患者經(jīng)常出現(xiàn)口鼻呼吸不分離、胸部和腹部呼吸肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等情況,這些都會(huì)影響呼氣的保持及最長發(fā)聲時(shí)間縮短。經(jīng)過系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練,患者呼吸肌力量增強(qiáng),呼吸功能得到明顯改善,呼氣持續(xù)時(shí)間隨之延長。同時(shí)使用“推撐”訓(xùn)練方法,延長發(fā)音時(shí)間,改善腭肌的功能,加強(qiáng)軟腭的肌力。痙攣型構(gòu)音障礙的患者往往有咽喉肌緊張,由于神經(jīng)肌肉損傷致使聲門的開大和閉縮不協(xié)調(diào),聲門閉合差,使聲時(shí)縮短[5]。治療后,患者的最長發(fā)音時(shí)間延長。同時(shí)肢體肌張力也增高,通過放松肢體的肌緊張可以使咽喉部的肌群也相應(yīng)地放松,故要進(jìn)行放松訓(xùn)練,增加肌肉的控制能力。冰刺激訓(xùn)練可改善口腔感覺。唇的訓(xùn)練可改善唇運(yùn)動(dòng)不良,提高唇力度減少、流涎的發(fā)生。舌的訓(xùn)練可改善舌的運(yùn)動(dòng),增加舌肌的力量。下頜的訓(xùn)練可增加咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌的力量。最終使各構(gòu)音器官的活動(dòng)范圍、力量、協(xié)調(diào)性得到明顯改善。

重度痙攣型構(gòu)音障礙的患者在臨床上日益增多,且病情時(shí)間長,采用以上的訓(xùn)練方法可收到較好的效果,改善癥狀從而提高其生活質(zhì)量,可在以后的訓(xùn)練中推廣。

[1]李勝利,白坂康俊.聽覺語言康復(fù)[M].中國康復(fù)研究中心日本國際協(xié)力集團(tuán)中國事物所,1994:113,104.

[2]龐子建.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙言語、聲學(xué)、共鳴水平機(jī)制及康復(fù)療效研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(5):449-450.

[3]歐承梅,潘春容.腦卒中后重度構(gòu)音障礙的康復(fù)[J].中國臨床康復(fù),2002,6:19-20.

[4]李勝利,張慶蘇.構(gòu)音障礙的發(fā)音、言語表現(xiàn)與治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(1):62—64.

[5]李艷萍.腦卒中患者痙攣性構(gòu)音障礙的言語訓(xùn)練[J].中國臨床康復(fù),2004,8(21):3121.