梁艷梅

頸部吻合口瘺是食管癌頸部吻合術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］。該并發(fā)癥一旦發(fā)生，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響患者的生活質(zhì)量，而護(hù)理質(zhì)量的高低與治愈率有著密切的關(guān)系。因此，吻合口瘺的護(hù)理工作十分重要。2005年12月至2006年6月我院胸外科共行食管癌頸部吻合手術(shù)241例，發(fā)生頸部吻合口瘺15例，現(xiàn)將其臨床觀察與護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者中，男9例、女6例，年齡56～72歲，平均64歲，吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間在術(shù)后第6天1例、第7天4例、第8天6例、第9天1例、第12天1例。術(shù)前合并有糖尿病史者2例、冠心病伴高血壓病史者1例、F術(shù)前行放療1例、肝硬化伴脾亢1例。術(shù)后病理均為鱗病。

1.2 手術(shù)方式 經(jīng)左胸、左頸二切口行食管癌切除、食管胃左頸部吻合術(shù)11例，經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口行食管癌切除食管、胃左頸部吻合術(shù)4例。

1.3 結(jié)果 本組15例患者中，除1例患者要求回家治療自動(dòng)出院外，其余14例患者均康復(fù)出院，瘺口平均愈合時(shí)間為16 d。

2 術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的原因

2.1 吻合技術(shù) 食管及胃血管供應(yīng)受損和缺血壞死，吻合口黏膜對(duì)和不良，吻合口張力過(guò)大，血運(yùn)差，食管切端癌細(xì)胞殘留或吻合口感染。術(shù)后低血壓使用多巴胺的病例，其瘺的發(fā)生率明顯高于未使用而采取輸入全血或血漿提升血壓者。

2.2 身體素質(zhì)原因 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不良，組織愈合能力削弱，糖尿病、貧血患者吻合口瘺發(fā)生的可能性增大［2］。

3 臨床觀察與護(hù)理

3.1 術(shù)后密切觀察盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生 對(duì)食管癌頸部吻合術(shù)后患者，特別是可能發(fā)生頸部吻合口瘺的患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化。頸部吻合口瘺主要表現(xiàn)為頸部切口的紅、腫、壓痛明顯，有的可觸及波動(dòng)感，或可捫及氣體，甚至可見膿液直接流出。多數(shù)病例體溫稍偏高但全身中毒癥狀都不明顯。本組1例患者3 d發(fā)現(xiàn)頸部吻合口紅腫，但體溫正常，局部無(wú)壓痛，采用酒精紗布濕敷，紅外線照射，第9天刀口處腫脹壓痛明顯，經(jīng)原切口切開發(fā)現(xiàn)有膿液流出，即給與瘺口加強(qiáng)換藥，指導(dǎo)患者進(jìn)濃稠液體食物，瘺口切開后20 d愈合;指導(dǎo)患者取半臥位，采取平臥或斜坡臥位，頭偏向患側(cè)，頭部墊枕使頸部屈曲位并相對(duì)限制左右活動(dòng)，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力［2］。

3.2 瘺口換藥及護(hù)理 吻合口瘺發(fā)生后，應(yīng)立即將縫線拆開，以使傷口內(nèi)膿液徹底引流，根據(jù)瘺口大小確定每日換藥次數(shù)，1～3次/d，關(guān)鍵是保持瘺口的清潔，徹底引流以防膿液進(jìn)入縱隔與胸腔;另外我們尚采用以下幾種方法處理瘺口:①向瘺口滴用康復(fù)新。也可以將藥液浸濕紗布填塞;②向瘺口內(nèi)撒白砂糖。利用糖的高滲作用減輕傷口的水腫，另外糖具有抑菌作用;③瘺口周圍涂抹濕潤(rùn)燒傷膏。濕潤(rùn)燒傷膏可消腫、止痛、生肌生血、解毒、殺菌;④為促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，用紅外線燈每日照射3次，15 min/次。本組患者均采用上述方法，在加強(qiáng)換藥的同時(shí)，聯(lián)合紅外線照射，瘺口愈合時(shí)間最短12 d，最長(zhǎng)20 d。指導(dǎo)患者輕輕咳嗽，咳嗽時(shí)用力壓住傷口。減少病房陪人，加強(qiáng)空氣消毒。

3.3 營(yíng)養(yǎng)餓護(hù)理 吻合口瘺發(fā)生后，盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，利于吻合口的愈合。每次鼻飼后用溫水沖洗管道，以減少食物殘?jiān)诜幮柩蟹酆蟛趴勺⑷?，營(yíng)養(yǎng)液的滴入:我們所用的營(yíng)養(yǎng)液為費(fèi)森尤斯卡比(德國(guó))公司生產(chǎn)的瑞能，為使患者逐漸適應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)液的用量應(yīng)逐漸增加，第1天的滴速約為20 ml/h，最大滴速為100 ml/h，每日用量400～1200 ml;濃度由低到高，配好的營(yíng)養(yǎng)液要盡快輸入，不宜超過(guò)8 h，避免溫度太低或細(xì)菌感染。

3.4 口腔護(hù)理 注意口腔衛(wèi)生，每日空腔護(hù)理兩次，防止真菌感染。口唇涂石蠟油保持濕潤(rùn)。

3.5 讓患者家屬通曉有關(guān)知識(shí)，了解管道護(hù)理的重要性和必要性，使其能較為熟練掌握［3］。瘺口愈合后，應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過(guò)量、過(guò)快、進(jìn)食30 min內(nèi)不能平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高，防止胃液返流。

3.6 心理護(hù)理 癌癥患者本來(lái)就具有焦慮、恐懼、絕望心理，吻合口瘺發(fā)生后，會(huì)更增加患者的焦慮情緒，擔(dān)心吻合口長(zhǎng)不好、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)藥費(fèi)增加、家屬厭煩等，這幾方面的不良因素會(huì)給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)和思想壓力，影響患者情緒，進(jìn)一步影響吻合口愈合。此時(shí)作為護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，詳細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病與并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)程度，及時(shí)掌握患者的心理狀況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，結(jié)合成功病例介紹治療小姑，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;爭(zhēng)取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支持與配合，解除患者的后顧之憂;同時(shí)為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，強(qiáng)調(diào)積極配合的重要性，盡一切可能減輕患者的不良心理反應(yīng)。

3.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免過(guò)于急躁和激動(dòng)，視病情康復(fù)情況適當(dāng)參加輕度勞動(dòng)工作和正常社會(huì)活動(dòng)，以身體不感到疲勞為宜;保持良好的休息環(huán)境，注意室內(nèi)通風(fēng)，術(shù)后21 d進(jìn)普通飲食，起到食物擴(kuò)張吻合口的作用，避免吻合口狹窄;指導(dǎo)患者定期復(fù)查。護(hù)士應(yīng)有專科理論基礎(chǔ)知識(shí)及技能，為醫(yī)師提供較充分的診斷依據(jù)，一旦有吻合口瘺的發(fā)生，在加強(qiáng)切口換藥的同時(shí)，做好心理、營(yíng)養(yǎng)管、飲食的護(hù)理，保證患者順利康復(fù)。

［1］尹年太.普外及胸外術(shù)后并發(fā)癥診治.河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:203.

［2］張海生，孫強(qiáng)，馬春山.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2003，38(2):125-126.

［3］薛富善，袁鳳華.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:685.