張晉霞 郭麗琴 趙 麗

隨著人民生活水平的不斷提高,糖尿病的發(fā)病率不斷上升,糖尿病腎病所占比例逐年增高,而同時(shí)合并糖尿病足、神經(jīng)源性膀胱和壓瘡的患者嚴(yán)重影響糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量,使死亡率大大增高。若及時(shí)發(fā)現(xiàn),應(yīng)早采取有效措施,在延長(zhǎng)生命的同時(shí),更重要的是提高生活質(zhì)量,降低死亡率。我科于2000年7月～2008年7月共收治30例糖尿病腎病合并糖尿病足、神經(jīng)源性膀胱、壓瘡患者,通過(guò)控制血糖,改善足部微循環(huán)、局部換藥、間歇性導(dǎo)尿、沖洗膀胱,創(chuàng)面應(yīng)用氧療,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),加強(qiáng)皮膚護(hù)理等措施,取得良好效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科2000年7月～2008年7月期間收治30例,原發(fā)病為糖尿病,病程5年～15年,平均并發(fā)糖尿病腎病3個(gè)月～2年,24 h尿蛋白定量為1 g～2 g,腎功能正常,其中男18例,女12例,年齡45歲～70歲,平均年齡63.7歲。其中糖尿病足12例,神經(jīng)源性膀胱10例,壓瘡8例(按Joesph壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判,Ⅱ期壓瘡4例,Ⅲ期壓瘡2例,Ⅳ期壓瘡2例;其中骶骨部3處,肩胛處1處,足部2處,胯部2處;壓瘡直徑1.5 cm～5 cm均為院外帶入)。有水腫者5例,高血壓者3例。每天常規(guī)檢查血糖,每周常規(guī)查電解質(zhì),肝、腎功能,必要時(shí)增加檢查次數(shù)。

2 護(hù)理措施

2.1 評(píng)估患者

對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的全身檢查,進(jìn)行評(píng)估,充分掌握患者情況,包括年齡,心理狀態(tài),肢體活動(dòng)情況,壓瘡面積及深度,大小便情況,水腫程度及尿量,針對(duì)病情制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃。

2.2 飲食要求

飲食治療是綜合治療的基礎(chǔ),通過(guò)平衡膳食,配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療,將血糖控制在理想范圍,達(dá)到全面代謝控制[1]。在尊重患者飲食習(xí)慣、保證熱卡供應(yīng)的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者病情不同階段,定時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血糖水平,使空腹血糖控制在＜7.0 mmol/L,餐后血糖控制在＜10 mmol/L,有水腫、高血壓者進(jìn)低鹽飲食(5 g/d),將血壓控制在120 mmHg/80 mmHg。

2.3 糖尿病足的護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理:每天檢查足部,觀察足部皮膚是否紅腫,是否有水泡、擦傷、裂口,皮膚色澤、溫度,足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,用溫水(＜40℃)擦洗,保持足部清潔,并用軟毛巾吸干趾縫水份;防止發(fā)生嵌甲,襪子要軟而無(wú)破損;進(jìn)行小腿及足部運(yùn)動(dòng):方法:平臥,抬高患肢45°,維持2 min,足下垂2 min,平放2 min～5 min。反復(fù)5次～10次。足部與足趾向上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)10次～20次,早晚約10 min,促進(jìn)足部血液循環(huán)。每天用毛巾裹上熱水袋溫暖腳部5 min。

2.3.2 創(chuàng)面的護(hù)理:⑴揭開(kāi)紗布用2.5%碘伏常規(guī)消毒創(chuàng)面及周?chē)つw,再用3%過(guò)氧化氫溶液擦洗祛除痂塊,然后用生理鹽水局部沖洗。安裝好氧氣裝置,倒掉濕化瓶中的液體,連接吸氧管和腳套(可根據(jù)創(chuàng)面大小部位采用軟塑料),距皮膚1 cm處罩住,持續(xù)吹氧20 min/次～30 min/次,4 L/min～6 L/min,2次/d。⑵覆蓋無(wú)菌紗布,再用彈性繃帶包裹,使之保持無(wú)菌,預(yù)防感染。

2.4 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理:對(duì)尿路感染者,根據(jù)清潔中段尿培養(yǎng),選用敏感抗生素,加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),膀胱區(qū)頻譜治療,改善微循環(huán),根據(jù)情況制定飲水計(jì)劃,以免因膀胱不能排尿而過(guò)度膨脹,損害其功能。飲水包括所有流質(zhì)如粥、湯、果汁等。晚8時(shí)后盡量不要飲水,膀胱殘余尿＞150 mL或者膀胱最大容量＞1 500mL者可行間歇導(dǎo)尿。

2.4.2 間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理:(1)用F14～F16普通導(dǎo)尿管在無(wú)菌技術(shù)下導(dǎo)出殘余尿。(2)導(dǎo)尿時(shí)耐心等待,動(dòng)作輕柔,導(dǎo)尿管左右上下前后不同方向擺動(dòng),并輕輕按摩腹部,防治反復(fù)導(dǎo)尿?qū)е履虻勒衬p傷。(3)注意個(gè)人衛(wèi)生,勤換內(nèi)褲,清洗會(huì)陰。(4)可根據(jù)排尿恢復(fù)情況及排除尿量多少逐漸減少導(dǎo)尿次數(shù),殘余尿量＜50 mL,間歇導(dǎo)尿可停止。

2.4.3 膀胱功能訓(xùn)練:(1)定時(shí)排尿訓(xùn)練,白日每3 h～4 h無(wú)論有無(wú)尿意排尿1次,并于排尿時(shí)用手輕輕壓迫小腹部,刺激性叩擊恥骨聯(lián)合區(qū),每日3次～5次,排尿時(shí)耐心等待,使尿液盡量排凈。(2)每日用呋喃西林液沖洗膀胱,消毒尿道口,每日2次,保持尿道口清潔。

2.5 壓瘡護(hù)理

2.5.1 基礎(chǔ)護(hù)理:(1)減壓為首要預(yù)防措施,臥床者至少2 h～4 h翻身1次,翻身時(shí)避免拖、拉、拽,建立翻身卡,嚴(yán)格交接班,并根據(jù)褥瘡不同部位和不同程度選擇充氣圈,充氣墊,兩膝和踝部放置軟托,足跟用軟布包裹。對(duì)臥床病人進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng),鼓勵(lì)早日下床活動(dòng),促進(jìn)全身血液循環(huán),定時(shí)叩擊背面。(2)保持床單清潔、干燥、透氣,無(wú)皺折、碎屑。每天用溫水擦洗全身,勤換內(nèi)衣,對(duì)大便失禁者,于臀部墊吸水性強(qiáng)的衛(wèi)生巾,潮濕及時(shí)更換,便后用溫水清洗干凈,局部涂軟膏。

2.5.2 瘡面護(hù)理:Ⅱ期瘡面用0.2%碘伏棉簽涂擦,之后用紅外線燈照射20 min;Ⅲ期瘡面常有滲液及壞死組織,留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn),然后清理瘡面,對(duì)瘡面表淺者可用無(wú)菌棉簽去除壞死組織及膿性分泌物,然后用敏感抗生素對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面噴射沖洗,最后用無(wú)菌紗布覆蓋,每日換藥1次。Ⅳ期瘡面徹底清除瘡面,剪除壞死組織,清除膿性分泌物,用3%雙氧水沖洗創(chuàng)面,再用生理鹽水沖洗,紅外線燈照射瘡面30 min,取無(wú)菌紗布用胰島素0.2 mL+生理鹽水4 mL～6 mL浸濕潤(rùn),敷于瘡面上,1次/d。然后用無(wú)菌敷料包扎。

3 結(jié)果

對(duì)本組30例患者按照上述護(hù)理及治療,20 d左右出院時(shí),體溫波動(dòng)在36℃～37℃之間,血壓控制在120 mmHg/80 mmHg,空腹血糖控制在＜6.0 mmol/L,餐后血糖控制在＜10 mmol/L,水腫消失,24 h尿蛋白定量減少50%,血尿素氮和肌酐正常。糖尿病足患者足部干燥,瘡面縮小30%～50%;神經(jīng)源性膀胱患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),小便通暢,解之易出,尿后無(wú)滴瀝現(xiàn)象,部分患者恢復(fù)自覺(jué)排尿功能,膀胱殘余尿量＜30 mL;壓瘡患者運(yùn)用壓瘡分期護(hù)理后,感染均得到控制,Ⅱ期患者瘡面滲液減少,瘡面縮小干癟,Ⅲ期瘡面清潔后瘡面逐漸轉(zhuǎn)紅,換藥時(shí)有血液滲出,新鮮肉芽組織生長(zhǎng),瘡面較原來(lái)縮小;Ⅳ期換藥時(shí)異味消失,壞死組織減少,瘡面逐漸由迅速生長(zhǎng)的肉芽組織填補(bǔ),瘡面較原來(lái)明顯縮小。

4 討論

血糖控制對(duì)于防止糖尿病腎病發(fā)生非常重要,高血壓也是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。高血壓主要是引起腎缺血導(dǎo)致腎臟受損,合并高血壓的糖尿病患者的微量白蛋白尿及大量蛋白尿的發(fā)生率均高于不合并高血壓者。由于高血糖可直接誘發(fā)系膜增生,導(dǎo)致腎小球基底膜增厚,至腎小球毛細(xì)血管發(fā)生變化,引發(fā)持續(xù)性蛋白尿。因此指導(dǎo)、檢查、督促患者嚴(yán)格控制飲食、使用藥物控制血壓、血糖在正常范圍,定期復(fù)查,進(jìn)行微量白蛋白尿監(jiān)測(cè),以了解腎小球的濾過(guò)功能,若發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)就診。

4.1 糖尿病足

糖尿病足的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),一旦發(fā)生,不易愈合。研究表明[2],即使已有糖尿病足的危險(xiǎn)因素存在,良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%的患者不發(fā)生足部潰瘍。強(qiáng)化糖尿病患者的日常護(hù)理與指導(dǎo),督促患者養(yǎng)成良好的日常足部護(hù)理衛(wèi)生習(xí)慣,建立健康的足部護(hù)理行為,是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采用潰瘍局部給氧,提高血氧飽和度和氧分壓,改善損傷組織的缺血缺氧恢復(fù)組織有氧代謝的功能。從而增進(jìn)了肉芽組織和上皮生長(zhǎng),在局部供氧的過(guò)程中,氧氣不斷沖擊創(chuàng)面,使表層血管擴(kuò)張,促進(jìn)局部血液循環(huán),有利于局部分泌物減少,促進(jìn)了潰瘍面的愈合[3],本研究說(shuō)明,通過(guò)對(duì)病足的氧療,定期足部護(hù)理,重視足部的局部用藥及護(hù)理,可降低潰瘍的發(fā)生并可使瘡面縮小甚至愈合。對(duì)防止糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展,減少致殘率,使病足得以順利愈合。

4.2 神經(jīng)源性膀胱

糖尿病膀胱患者因傳入感覺(jué)通道受累,導(dǎo)致腰骸部排尿反射弧敏感性減弱。2 h～3 h排尿1次,有意識(shí)的控制或促進(jìn)排尿,可補(bǔ)償缺乏排尿意識(shí)和反射的感覺(jué)障礙,刺激并幫助膀胱功能恢復(fù)。進(jìn)行腹部、會(huì)陰部肌肉訓(xùn)練及扳機(jī)點(diǎn)排尿,能增加反射眭逼尿肌的收縮能力,加強(qiáng)尿道括約肌作用,促使反射弧的敏感性增加[4]。對(duì)神經(jīng)源性膀胱所致排尿障礙的主要目的是控制和消除感染,降低膀胱內(nèi)壓,保護(hù)腎功能。有效護(hù)理措施是提高患者的治療效果和減少?gòu)?fù)發(fā)的重要因素。神經(jīng)源性膀胱給予導(dǎo)尿和預(yù)防尿路感染,間歇性導(dǎo)尿是最有效的一種方法,同時(shí)導(dǎo)尿時(shí)注意無(wú)菌操作。

4.3 糖尿病壓瘡

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓,引起血液循環(huán)障礙,引起持續(xù)缺血缺氧營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖,使微循環(huán)發(fā)生障礙,皮膚組織供血不足,很容易發(fā)生壓瘡,并且一旦發(fā)生感染,傷口很難愈合,應(yīng)用胰島素溶液外敷,可使胰島素直接作用于創(chuàng)面,使創(chuàng)面水腫進(jìn)行性減輕,降低局部組織血糖濃度、肉芽生長(zhǎng)速度。褥瘡瘡面多為酸性環(huán)境,胰島素在此環(huán)境中性能穩(wěn)定,能充分的發(fā)揮其生理效應(yīng)[5]。胰島素可促進(jìn)機(jī)體對(duì)糖的利用及蛋白、脂肪的合成,可在瘡面形成一層極薄的保護(hù)膜,性質(zhì)溫和、無(wú)菌、無(wú)味、無(wú)毒,對(duì)黏膜無(wú)刺激性,還有清潔作用,同時(shí)配合使用紅外線照射,促進(jìn)血液循環(huán),使瘡面干燥,減少滲出,有利于組織的再生和修復(fù)。本組在加強(qiáng)一般護(hù)理的同時(shí),應(yīng)用胰島素外敷,紅外線照射瘡面,結(jié)合外科局部換藥,取得良好效果。

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