李燕，路文杰，柏青，鄧盟，溫海林，劉娟，周乃彤#（.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市6004；.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都市 6004；.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，成都市 6004）

臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作，參與全程化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料[1]。在推行臨床藥師制的今天，藥歷實(shí)施情況很大程度上影響了藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。本研究旨在通過問卷調(diào)查，了解成都市藥歷實(shí)施情況以及實(shí)施過程中遇到了哪些阻礙，并探討解決的辦法。

1 研究對(duì)象與方法

2009年2月，以醫(yī)院的醫(yī)師、臨床藥師及護(hù)理人員（下文簡稱醫(yī)務(wù)工作者）、藥店的工作人員以及市民三者為調(diào)查對(duì)象分別設(shè)計(jì)了3套問卷。本次調(diào)查選擇成都市區(qū)三環(huán)以內(nèi)的20所醫(yī)院（三級(jí)甲等醫(yī)院10所、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院共10所）、約50家藥店和160位市民為對(duì)象。調(diào)查方法選用隨機(jī)抽樣問卷法，調(diào)查時(shí)先向被調(diào)查者發(fā)放問卷，解釋調(diào)查的目的、意義和方法，由被調(diào)查者填寫問卷后當(dāng)場(chǎng)回收[2]。

對(duì)回收問卷進(jìn)行檢查，篩除無效問卷，整理和編號(hào)，將數(shù)據(jù)錄入Excel表中，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 問卷回收情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷462份，回收456份，其中有16份因內(nèi)容不全（20%以上的題目未填）或出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤視為無效問卷，則有效問卷為440份，有效回收率為95.24%。其中醫(yī)務(wù)工作者有效問卷139份，藥店工作人員141份，普通市民160份。

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)藥歷的認(rèn)知情況

在對(duì)藥歷的認(rèn)知情況的問卷調(diào)查中，選擇“未聽說過藥歷”和“僅聽說過但不了解”的比例醫(yī)務(wù)工作者、藥店工作人員、普通市民分別高達(dá)77%、40%、85%。

現(xiàn)有的藥歷的類型主要有門診藥歷、住院藥歷、患者自療藥歷、治療藥物監(jiān)測(cè)藥歷[3]，這些藥歷既有紙質(zhì)形式，也有電子形式。調(diào)查顯示，無論醫(yī)務(wù)工作者、藥店工作人員還是市民，門診藥歷和住院藥歷是最為人們所熟知的2種藥歷類型，相比較而言，人們對(duì)患者自療藥歷聽說較少。電子形式藥歷作為一種新興藥歷形式，雖然有操作簡單、存儲(chǔ)量大、方便信息共享和檢索、資料豐富可靠、可長期保存等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)用較少。

本次調(diào)查還就藥歷與病歷的區(qū)別進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示超過半數(shù)的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為藥歷與病歷的主要區(qū)別在于記錄內(nèi)容不同和使用目的不同，相關(guān)方面在建立與完善藥歷時(shí)，可以考慮以此為切入點(diǎn)，發(fā)揮藥歷的獨(dú)特作用。

2.3 藥歷實(shí)施開展情況

調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)藥歷有不同程度了解的醫(yī)務(wù)工作者中，有30.43%的人表示其所在單位并未開展藥歷的記錄和相關(guān)工作，31.88%表示不清楚本單位是否開展此工作；在141位受調(diào)查的藥店工作人員中，有65.25%的人表示其所在單位未開展或不清楚是否開展了藥歷的記錄和相關(guān)工作，由此可知，藥歷在藥店工作人員和醫(yī)務(wù)工作者中實(shí)施開展情況不佳。

回答所在單位開展了藥歷記錄的醫(yī)務(wù)人員有26位，這些醫(yī)務(wù)工作者使用的藥歷主要以手寫記錄為主，其次為電子記錄。

國家規(guī)定三級(jí)甲等醫(yī)院必須配備臨床藥師，臨床藥師通過參與臨床治療工作確保藥物使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。通過訪談部分藥師、醫(yī)師和藥店工作人員得知，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了臨床藥師的職位，但是大部分臨床藥師所做工作仍與醫(yī)院藥房藥師一樣，并沒有進(jìn)入臨床、書寫藥歷。藥店工作人員所做的藥歷記錄也只是簡單的藥物記錄，并沒有規(guī)范化。這樣藥歷的實(shí)際使用范圍就比調(diào)查所得的數(shù)據(jù)更小。

本次調(diào)查訪談了部分市民，調(diào)查其是否有自建藥歷，記錄自己的用藥情況。極少數(shù)市民表示有自建藥歷，多數(shù)市民表示用藥記錄費(fèi)時(shí)費(fèi)力，少數(shù)表示沒有必要記錄。

2.4 調(diào)查對(duì)象反映出的藥歷實(shí)施阻礙因素分析

2.4.1 使用藥歷的不便之處。當(dāng)被問及“使用藥歷的不便之處”時(shí)，在420個(gè)被調(diào)查者中有230人選擇了“藥歷系統(tǒng)的建立、使用、維護(hù)耗費(fèi)人力物力（管理難度加大）”，有253人選擇了“工作量增大”，有96人選擇了“帶來不必要的糾紛”。由此可見，管理難度及工作量增大是阻礙藥歷實(shí)施開展的主要因素。藥店工作者對(duì)工作量的變化較為關(guān)心，認(rèn)為會(huì)給其工作帶來影響，還有不少人擔(dān)憂會(huì)帶來不必要的糾紛。

2.4.2 阻礙藥歷實(shí)施開展的因素。觀念障礙、技術(shù)障礙、管理障礙和政策缺位等均是阻礙藥歷實(shí)施開展的因素[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)反映出，上述4方面因素中觀念障礙和管理障礙占較大比例，且無論是市民還是專業(yè)醫(yī)藥工作者均認(rèn)為如此，而政策和技術(shù)問題也占一定比重。

2.5 藥歷實(shí)施的必要性調(diào)查

2.5.1 藥歷對(duì)調(diào)查對(duì)象的方便之處。藥店工作人員反映，建立藥歷給其工作所帶來的最大的3個(gè)方便之處分別是了解患者歷史用藥情況（例如療效、不良反應(yīng)等）、避免不合理用藥、方便治療藥物監(jiān)測(cè)；建立藥歷為醫(yī)務(wù)工作者帶來的方便主要體現(xiàn)在：可以幫助了解患者歷史用藥情況和避免不合理用藥，同時(shí)還可以促進(jìn)醫(yī)、藥、護(hù)有機(jī)結(jié)合和指導(dǎo)個(gè)體化用藥；對(duì)于市民而言，建立藥歷可以幫助了解藥物的療效、不良反應(yīng)及增強(qiáng)自身的健康意識(shí)等。

2.5.2 調(diào)查對(duì)象反映的藥歷建立的必要性。本次調(diào)查就不同人群（藥店工作人員、醫(yī)務(wù)工作者、市民）反應(yīng)的藥歷建立的必要性進(jìn)行了調(diào)查，藥店工作人員、市民、醫(yī)務(wù)工作者均不同程度地反映有建立藥歷的必要，其中，在醫(yī)院、藥店建立藥歷的需要更為迫切。

2.6 關(guān)于如何較好使用藥歷的各方面意見

2.6.1 藥歷的記錄內(nèi)容。研究調(diào)查得出市民、醫(yī)務(wù)工作者和藥店工作人員對(duì)藥歷記錄項(xiàng)目的選擇方向基本一致，選擇患者的一般情況、既往用藥史、藥物過敏史、現(xiàn)病用藥情況和用藥治療結(jié)果這5項(xiàng)的人數(shù)均較多，已開展藥歷制度的醫(yī)院、藥店現(xiàn)有藥歷記錄也主要包括以上幾個(gè)重要組成部分[4～10]。選擇病歷摘要、患者的嗜好習(xí)慣和用藥分析與討論這3項(xiàng)的人數(shù)相對(duì)較少。分析其原因：一是病歷摘要與患者嗜好習(xí)慣有重復(fù)之嫌，多數(shù)醫(yī)師及患者認(rèn)為不必要；二是用藥討論與分析是在用藥結(jié)束后進(jìn)行藥效評(píng)估和有關(guān)用藥是否合理的分析，若得到用藥欠合理或療效較差等相關(guān)結(jié)果，恐帶來不必要的糾紛。對(duì)于藥歷中需要記錄哪些藥物信息，選擇藥品名稱、用法用量、不良反應(yīng)、用藥禁忌和用藥時(shí)間及療程這5項(xiàng)的人數(shù)最多。選擇功能與主治的醫(yī)務(wù)工作者的人數(shù)不及藥店工作人員多。選擇有效期、生產(chǎn)廠家及批號(hào)和藥品價(jià)格這3項(xiàng)的人數(shù)較少。藥歷應(yīng)記錄內(nèi)容調(diào)查結(jié)果詳見圖1（圖中，A.患者的一般情況；B.既往用藥史；C.藥物過敏史；D.病歷摘要；E.現(xiàn)病用藥情況；F.患者的嗜好習(xí)慣；G.用藥治療結(jié)果；H.用藥分析與討論；I.其他）。

2.6.2 藥歷的建立、記錄和保存情況。對(duì)于藥歷的建立及數(shù)據(jù)保存，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，受訪者希望臨床藥師和醫(yī)師等專業(yè)人員來記錄藥歷，該資源由患者自己和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)管理部門保存，作為健康檔案的一部分記錄在案，實(shí)現(xiàn)個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源共享。若需要有整體的藥歷系統(tǒng)時(shí)，由醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門建立為宜。

此外關(guān)于藥歷的記錄問題，部分藥店工作人員認(rèn)為藥店藥師或者患者本人及其親屬可以做藥歷記錄的工作，持有此觀點(diǎn)的藥店工作人員居多。在市民及醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)據(jù)結(jié)果中，選擇醫(yī)師可以記錄藥歷的人數(shù)僅次于選擇臨床藥師的人數(shù)，說明藥歷由臨床藥師、醫(yī)師、藥店藥師記錄有一定的專業(yè)要求且都能為大眾所接受。

2.6.3 影響市民選擇醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的因素。調(diào)查結(jié)果顯示，患者選擇醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，最看重該機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，其次是信譽(yù)和患者病情輕重，以及路程遠(yuǎn)近。

根據(jù)本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在153個(gè)受調(diào)查市民中，有87.6%的人表示傾向于前往提供藥歷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房接受服務(wù)，由此可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開展了藥歷服務(wù)對(duì)患者的選擇有相當(dāng)大的影響。

圖1 藥歷應(yīng)記錄內(nèi)容調(diào)查結(jié)果Fig 1 The content of medication history

3 討論與結(jié)論

3.1 成都市區(qū)被調(diào)查者對(duì)藥歷的認(rèn)知程度較低

調(diào)查顯示，雖然藥店工作人員與藥物接觸甚多，但未聽說過藥歷和僅聽說過藥歷但不了解的人已接近40%。而受調(diào)查的醫(yī)務(wù)工作者和市民中未聽說過藥歷和對(duì)藥歷不甚了解的人占的比例更高，達(dá)80%。在聽說過藥歷的人中，以聽說過門診藥歷和住院藥歷的居多，而對(duì)其他藥歷形式知之甚少。

3.2 成都市區(qū)藥歷實(shí)施開展范圍較窄

調(diào)查顯示，現(xiàn)階段成都市區(qū)開展藥歷服務(wù)的醫(yī)院、藥店比例約為35%，臨床藥師人數(shù)少，且并不是所有的臨床藥師均使用藥歷開展工作。這種狀態(tài)不利于臨床藥師很好地開展藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)行用藥分析和藥物咨詢活動(dòng)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，沒有系統(tǒng)的藥歷記錄，不利于全院臨床用藥情況的回顧分析及總結(jié)，就缺少了一種重要的指導(dǎo)臨床用藥的工具。我國的藥學(xué)服務(wù)還處于起始階段，相關(guān)各方面的政策和管理制度還較欠缺，醫(yī)院和大眾都更加重視病歷，僅把用藥記錄作為病例的一部分而缺乏系統(tǒng)的藥學(xué)分析。

3.3 成都市區(qū)市民自建自療藥歷基本處于空白

調(diào)查顯示，現(xiàn)階段大眾整體自建藥歷的意識(shí)薄弱，在所有調(diào)查對(duì)象中幾乎沒有自建藥歷的現(xiàn)象。

3.4 阻礙成都市區(qū)藥歷實(shí)施的因素主要為管理困難、觀念障礙和政策缺失

管理方面：藥歷的建立需要藥師、醫(yī)師、護(hù)士、患者及其他保健工作者的通力協(xié)作才可以完成，藥師、醫(yī)師、護(hù)士的不同意見需要得到協(xié)調(diào)；觀念方面：通過使用藥歷，藥師會(huì)參與疾病治療的整個(gè)過程，無論藥師還是醫(yī)師到目前都難以接受這一觀念；政策方面：目前衛(wèi)生部門和藥監(jiān)部門都還沒有明確的規(guī)范性法律文件對(duì)藥歷進(jìn)行具體規(guī)定。中國非處方藥物協(xié)會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《優(yōu)良藥房工作規(guī)范（2005版）》[11]對(duì)藥歷有一些規(guī)定，但該文件還只是倡導(dǎo)性的行業(yè)自律性規(guī)范，不具有強(qiáng)制約束力。

3.5 醫(yī)藥行業(yè)建立藥歷制度的需要極為迫切

調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)藥行業(yè)工作者認(rèn)為有必要建立藥歷，通過藥歷，臨床藥師可了解患者的病史和藥物治療的整個(gè)過程，從而為臨床醫(yī)師或患者提供藥物咨詢服務(wù)，制訂個(gè)體化用藥的方案，促進(jìn)臨床合理用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，還可了解和掌握臨床科室的用藥狀況。然而現(xiàn)階段藥歷的實(shí)施范圍窄、記錄模式單一，其作用還沒有得到充分的發(fā)揮，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要建立系統(tǒng)規(guī)范的藥歷。

4 建議

如今有關(guān)藥歷的法律法規(guī)基本還處于真空狀態(tài)，這給藥歷的進(jìn)一步發(fā)展和推廣造成較大的困難，也給藥歷發(fā)揮自身作用造成無據(jù)可依的尷尬局面；同時(shí)，大部分被調(diào)查者對(duì)藥歷的認(rèn)識(shí)不深或存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，來自醫(yī)師、護(hù)理人員、患者甚至藥師本身的觀念障礙是阻礙藥歷推廣實(shí)施的瓶頸；此外，各醫(yī)院推出的手寫藥歷內(nèi)容不一，所采用的藥歷模式單一，使藥歷在推廣實(shí)施和信息共享等方面存在一定困難；最后，藥歷的管理體制尚未建立健全，這給藥歷保存的安全性和隱私的保密性等方面帶來一定的隱患。

筆者建議國家制定相關(guān)法律，清晰定位藥師的角色，對(duì)藥師的職責(zé)作出明確規(guī)定，將藥歷作為法定醫(yī)療文書和藥師技術(shù)服務(wù)收費(fèi)的依據(jù)，為藥師開展各種藥學(xué)服務(wù)提供法律依據(jù)；并且規(guī)范藥歷的記錄內(nèi)容、記錄人員及保存方法，記錄時(shí)可將《中國藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）》[11]作為藥歷書寫的格式標(biāo)準(zhǔn)，在管理上可參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)病歷的規(guī)定嚴(yán)格管理，以保護(hù)患者的隱私；同時(shí)，醫(yī)院、藥店可設(shè)置藥歷咨詢專窗，受理患者用藥全過程藥學(xué)咨詢及提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，宣傳推廣藥歷，也為社會(huì)群體提供合理用藥、不良反應(yīng)處理和信息收集等服務(wù)。希望在醫(yī)藥工作者、患者及相關(guān)部門的共同努力下，突破觀念、完善政策、改良技術(shù)、加強(qiáng)管理，建立起符合我國國情的、規(guī)范的、統(tǒng)一的藥歷。

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