510510 廣東三九腦科醫(yī)院 沈威 倪瑩瑩(審校)李立娜

近年來隨著醫(yī)療技術的提高、各種危重疾患監(jiān)護儀器和設備的更新以及社會急診體系的逐步完善，危重患者的死亡率明顯降低，但同時也帶來了一個新的醫(yī)學和社會問題，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state，PVS)患者，俗稱“植物人”。據(jù)1998年的統(tǒng)計，我國PVS患者約7萬～10萬，并且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。此類患者死亡率高、致殘嚴重，至今對PVS仍無特效的治療方法，給社會及家庭帶來巨大的負擔，PVS已成為國內(nèi)外密切關注的社會問題之一。據(jù)近年來國內(nèi)外報道綜合的促醒康復治療對PVS有較好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 持續(xù)性植物狀態(tài)

1.1 基本概念 美國神經(jīng)病學院對于植物狀態(tài)的臨床定義是：“具有周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_出的有意識的情感、行為反應的證據(jù)?！碑斶@種認知喪失持續(xù)超過一段時間后，就稱為PVS。我國的意識障礙專業(yè)組于1996年提出，凡植物狀態(tài)患者持續(xù)1個月以上者可診斷為PVS。目前我國神經(jīng)外科學會將創(chuàng)傷性損傷后3個月無意識活動，有睡眠-覺醒周期者確定為PVS[1]。

1.2 臨床表現(xiàn) 病人在急性腦損傷后經(jīng)過一段時期的昏迷，一般不超過1個月便進入植物狀態(tài)，開始出現(xiàn)睜眼(動眼神經(jīng)麻痹除外)，最初睜眼是對疼痛的反應，也有部分患者可自動睜眼，以后出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，初期這種周期可不規(guī)律或晝夜顛倒，然后逐漸接近正常節(jié)律。睜眼時眼球浮動，有時固定一個方向或不對稱，有時出現(xiàn)短暫的跟隨物體或人的眼球運動，對突然聲響或視威脅可有眨眼反應。當眼球出現(xiàn)持續(xù)的跟蹤運動時，多表明病人開始再現(xiàn)認知。通常無肢體活動，四肢多呈去皮層或去大腦狀態(tài)，肌張力高使關節(jié)攣縮，少數(shù)可呈肌張力低下。有時可出現(xiàn)無意義的頭、軀干和肢體輕微活動，或在疼痛刺激下出現(xiàn)一定幅度的關節(jié)活動，如屈曲或強直。當有逃避或定位反應時，也說明出現(xiàn)了潛意識。部分患者一側上肢有抓握動作或手不停的摸索活動，常被家屬或無經(jīng)驗的人誤認為有目的隨意運動，其實是額葉損害的病理表現(xiàn)[2]。角膜反射、瞳孔對光反射大多存在，少數(shù)兩側不對稱。多數(shù)病人留置鼻飼管，部分氣管切開，留置導尿管。經(jīng)口可吞咽流食，但進水易嗆咳，多無咀嚼動作，常保留咳嗽、作嘔、吸吮反射等。大小便偶能用力。無并發(fā)癥時多能保持正常體溫、自主呼吸和心血管功能，部分患者早期可有發(fā)熱、多汗、肌緊張、心率快等自主神經(jīng)癥狀。多無情感反應。有些病人對傷害刺激可出現(xiàn)呻吟，在聽到或看到家人時可流淚，聽到笑話可有笑的表情，此時意識開始恢復。

1.3 診斷標準 中華醫(yī)學會急診學會意識障礙專業(yè)組，于1996年4月制訂了我國PVS診斷標準。制定標準的原則是：能反映臨床特點；有利于鑒別診斷，簡明扼要，便于操作。2001年全國腦復蘇持續(xù)植物狀態(tài)診斷標準修訂會議，國內(nèi)高壓氧治療和腦復蘇專家就PVS診斷和療效標準進行了修訂[3]。

PVS診斷標準(2001，南京)[4]：①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令。②能自動睜眼或刺激下睜眼。③有睡眠-覺醒周期。④可有無目的的眼球跟蹤活動。⑤不能理解和表達語言。⑥保持自主呼吸和血壓。⑦下丘腦及腦干功能基本保存。植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上者才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)。

1.4 療效評定 持續(xù)性植物狀態(tài)療效評分量表(2001，南京)[4]。

1.4.1 是否脫離植物狀態(tài) Ⅰ植物狀態(tài)：完全不能執(zhí)行指令或無語言(失語除外)。Ⅱ初步脫離植物狀態(tài)：能執(zhí)行簡單指令或簡單對答。Ⅲ脫離植物狀態(tài)：能執(zhí)行較復雜指令及對答。

1.4.2 其他功能療效評分(表1)

2 一般治療

2.1 康復護理 預防并發(fā)癥及合理的營養(yǎng)調(diào)理是促醒康復的根本。PVS患者生活不能自理，容易發(fā)生壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能減退或障礙、便秘等并發(fā)癥，這將影響整個康復過程。在加強常規(guī)基礎生活護理的同時，應注重各種康復護理[5]，如排痰、呼吸肌功能訓練，膀胱、直腸功能訓練，肢體被動運動，吞咽功能訓練等，使患者康復護理后減少壓瘡，肺部、泌尿系感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生，為促醒康復的順利進行奠定良好的基礎。

2.2 營養(yǎng)支持 PVS患者昏迷時程長，特別是去皮質(zhì)狀態(tài)，有痙攣發(fā)作，肺感染發(fā)熱的病人，都呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，患者常處于負氮平衡，是否注重營養(yǎng)支持直接影響患者的康復和預后。對不能進食的患者留置胃管，供應高能量易消化吸收的營養(yǎng)膳食，積極糾正負氮平衡，每日能量1 900～3 000 kcal，每日蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上，遵從少量多次、循序漸進原則，從不同的管飼途徑滿足能量供給，如管飼推注、管飼間歇滴注，其營養(yǎng)液以自制勻漿，成品營養(yǎng)素(均漿膳、全營養(yǎng)素、組件膳)為主要飲食；牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營養(yǎng)；6～7次/d，200～400 mL/次；不足部分可適當從靜脈補充，能進食的患者定期復查營養(yǎng)指標，給予適當?shù)臓I養(yǎng)調(diào)整；部分體質(zhì)較差的給予補充適量血漿、白蛋白及丙種球蛋白。徐氏等[6]對35例持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療過程中營養(yǎng)支持狀況進行歸納和分析，28例營養(yǎng)狀況良好的患者意識恢復的時效性明顯高于7例營養(yǎng)較差的患者，結論是除原發(fā)性腦部損傷的嚴重程度關系到患者的預后外，營養(yǎng)支持的狀況對意識恢復和肢體的功能康復也起著關鍵作用。因此，加強持續(xù)性植物狀態(tài)患者的營養(yǎng)支持，對提高患者的預后很有必要。

2.3 防治并發(fā)癥 PVS病人顱腦嚴重損傷，免疫功能及自身內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)功能顯著減退，易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。最常見的有墜積性肺炎，吸入性肺炎，支氣管廣泛耐藥菌感染，尿路感染，上消化道出血，發(fā)熱，癲癇，去皮質(zhì)或去大腦強直，植物神經(jīng)功能紊亂，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，腦積水等，在發(fā)病早期就要注重內(nèi)科基礎治療，避免或有效治療并發(fā)癥。

表1 PVS評分量表

3 促醒治療

3.1 藥物治療 西藥主要從腦損傷后腦組織的三大重建、促醒治療諸方面考慮用藥。一般常用的有GN1、腦蛋白水解物針、胞二磷膽堿、吡拉西坦、ATP、輔酶A、麝香注射液、甲氯芬酯、美多巴、溴隱亭等，劑量因人而異。中藥根據(jù)辯證分為氣滯血瘀、氣血兩虛、痰濁閉竅、髓海空虛四型，分別以行氣活血、氣血雙補、豁痰開竅、益腎填髓等治法立方用藥。

3.2 高壓氧治療 高壓氧療法是指在大于1個標準大氣壓(1 ATA)的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100%氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以：①提高血氧張力，增加血氧含量，提高組織的氧儲量、血氧彌散率及有效彌散距離。②降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。③改善腦微循環(huán)。④改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進昏迷覺醒。陳氏等[7]將50例PVS患者隨機分為高壓氧組和常規(guī)組，對兩組患者在治療3個月后進行PVS評分，并進行比較，結果高壓氧組治療后有效率達81%；李氏[8]對34例顱腦外傷昏迷患者采用高壓氧治療，30 d內(nèi)治療結果表明，高壓氧對昏迷患者有很好的療效。目前認為，高壓氧治療開始越早、療程越長，效果越好[4]。

3.3 運動療法 肢體功能訓練可防治植物狀態(tài)患者的肌肉、骨骼和皮膚的廢用性萎縮及改善肌張力，可使關節(jié)活動度(ROM)有一定的提高，為病人清醒后肢體功能恢復打下良好的基礎。輔助下被動的坐位訓練或固定在起立床上不同角度的站立訓練既鍛煉了軀體功能又通過本體刺激反饋性地提高了大腦皮層的興奮性。意識恢復的患者在PT師指導下，可提高其在床上翻身、坐起、站立及行走的能力。王氏等[9]對33例持續(xù)植物狀態(tài)病人的康復訓練進行初步探討，認為在臨床中西醫(yī)結合治療的同時，全面系統(tǒng)地康復訓練對促醒或提高Glasgow評分有明顯作用，臨床上值得借鑒。

3.4 針灸治療 針灸具有醒腦開竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進腦神經(jīng)細胞的恢復與再生、刺激處于“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)細胞、解除大腦皮層抑制的作用。穴位的強刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的意識恢復，起到醒神開竅之效。楊氏等[10]觀察針刺治療PVS的療效，將50例PVS患者運用針灸促醒及腦復蘇后的系列癥狀對癥治療，結果針灸治療PVS總有效率為82%。儲氏等[11]采用針刺井穴、重灸督脈對6例持續(xù)性植物狀態(tài)患者觀察，結果6例患者中促醒2例，顯效1例，有效2例，總有效率為83.33%。在臨床針灸治療中，建議體針、頭針、電針等綜合應用，畢竟PVS患者死亡率高、療效差、預后差，只憑一方一法很難奏效。

3.5 刺激療法 多數(shù)植物狀態(tài)患者的聽、視、觸、嗅的感覺傳導是正常的。根據(jù)嬰兒發(fā)育的規(guī)律，聽覺、視覺、味覺和嗅覺等刺激是非常重要的。環(huán)境刺激的上行有助于促進皮層與皮層下的聯(lián)系，因此PVS患者皮層功能有可能經(jīng)過多種刺激得到恢復。

3.5.1 聲刺激 給患者戴耳機聽各種動物的叫聲，如雞、鴨、貓、狗等；聽各種自然環(huán)境音，如汽車、火車、風、雨、雷、電等，以及進行親情呼喚。

3.5.2 光刺激 將病房光線調(diào)暗，用手電包上紅、綠、藍彩紙和本光源，對患者頭面部照射或用設計的彩色燈泡照射，促進患者視反應或注視。有條件的醫(yī)院可利用電腦播放多媒體影像資料進行聲、光刺激。

3.5.3 神經(jīng)電刺激 包括脊髓電刺激(SCS)，深部腦電刺激(DBS)，正中神經(jīng)電刺激(MNS)，前二者為有創(chuàng)電刺激，費用高，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，需要神經(jīng)外科手術介入，在基層推廣有一定難度。而MNS則較經(jīng)濟簡單易行[12]。

3.5.4 觸覺刺激 如快速擦刷、叩擊敲打、擠壓等。

3.5.5 痛覺刺激 針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感。

3.5.6 溫度刺激 如強冷熱刺激。

3.5.7 本體感覺器的刺激 如快速而輕柔地牽張肌肉，輕叩肌腱與肌腹，擠壓肌腹，繼發(fā)的牽伸，牽伸手或足的內(nèi)附肌，抵抗阻力，較有力地擠壓關節(jié)，骨突處的施壓。

3.5.8 嗅覺刺激 取味道較多鮮明的液體或半固體等進行嗅覺刺激，如芥辣油、香精、香水等。

3.5.9 味覺刺激 用沾有甜、咸、酸溶液的棉簽刺激舌頭的前部。如果患者無法控制唾液，則避免甜味刺激，因為甜味能促進唾液分泌。

車氏等[13]對30例PVS患者進行了促醒治療，結果有意識恢復20例，占66.67%。朱氏等[14]將62例PVS患者分為治療組32例和對照組30例，治療組在對照組的基礎上加用PVS促醒療法，結果治療組總有效率明顯高于對照組，說明PVS促醒療法可顯著改善PVS的預后，提高患者的生活質(zhì)量，有利于患者清醒。

3.6 音樂療法 音樂不但可以增加腦血流，還可影響腦神經(jīng)遞質(zhì)的水平，使上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受刺激而促進意識水平的改善。音樂治療時應為患者播放舒緩優(yōu)美的樂曲，最好選擇病人較喜歡的音樂。音樂的早期治療，可使上行沖動增多，大腦皮層處于持續(xù)興奮狀態(tài)，而易于喚醒；治療啟動太晚，由于昏迷時間長，又沒有聲波刺激，腦干網(wǎng)狀結構上行激活沖動減少，使大腦皮層長期處于抑制狀態(tài)，故不易被喚醒。肖氏等[15]對重癥腦損傷患者(植物人)定時播放他(她)所熟悉的音樂，3次/d，1 h/次，結果顯示音樂能提高大腦皮層的興奮性，促進神經(jīng)系統(tǒng)的修復能力。音樂治療雖看似易于操作，但要長期面對一個意識不清、無應答能力的患者，并對其施以治療，就要求操作者和患者家屬要有足夠的耐心、信心和恒心，不能輕易放棄。

4 討論

PVS為一種特殊類型的意識障礙，是因大腦半球嚴重損傷，皮層功能喪失而腦干功能相對完好，處于皮層下生存的臨床綜合征，目前尚缺乏有效的治療方法。在治療過程中困難較多，也給社會和家庭造成一定的經(jīng)濟和生活負擔。短期內(nèi)康復治療都比較積極，但對長期者，醫(yī)務人員及親屬不應有松懈情緒，必須持之以恒，有必勝信心?？刂聘鞣N并發(fā)癥和保證患者足夠營養(yǎng)是延長持續(xù)性植物狀態(tài)患者生存期的關鍵，利用各種治療技術和刺激是提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者促醒的方法，促進功能恢復是改善持續(xù)性植物狀態(tài)患者生命質(zhì)量的保證。由于持續(xù)性植物狀態(tài)患者的預后很不確定，往往投入了大量的人力、財力并不一定能獲得令人滿意的療效。即使獲得了一定的促醒效果，但由于肢體、語言等功能不能恢復，患者的生命質(zhì)量仍不能保證。因此在現(xiàn)階段，持續(xù)性植物狀態(tài)的治療既不必悲觀失望過早放棄，也不能盲目促醒。應按三個步驟開展臨床工作：①規(guī)范系統(tǒng)評價。②分秒必爭地開展有效的基礎治療，如營養(yǎng)支持，防治常見并發(fā)癥。③盡早介入綜合促醒治療，如中西藥物、各種被動運動、針灸理療、神經(jīng)電刺激及各種感官刺激，堅持親情呼喚，音樂治療，加強康復護理，結合患者具體情況，擬定個性化促醒治療方案，這將是現(xiàn)階段植物狀態(tài)患者康復治療的路徑。

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