310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院創(chuàng)傷康復(fù)中心 李愛萍 沈良冊 林建強(qiáng) 蔡涵 孫曉敏

汶川地震18 d后，有30名震災(zāi)傷員經(jīng)一線救治后轉(zhuǎn)入117醫(yī)院愛心病房接受進(jìn)一步治療。30名傷員均為多發(fā)性創(chuàng)傷，其中22例伴下肢骨折，存在不同程度的創(chuàng)面感染和肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙。在積極為其進(jìn)行綜合康復(fù)治療的同時(shí)，對其中12例下肢骨折術(shù)后致膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的康復(fù)干預(yù)療效與普通病房中介入和未介入康復(fù)干預(yù)的同類患者進(jìn)行了比較分析，旨在為創(chuàng)傷康復(fù)的進(jìn)一步展開提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 設(shè)定3個(gè)觀察組，均排除膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、痛風(fēng)、結(jié)核等疾病。3組患者的年齡、性別、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 康復(fù)1組(地震傷后康復(fù)干預(yù)) 該組12例，男8例，女4例，平均年齡(45.3±3.1)歲，病程28 d，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(29.60±9.8)°。其中股骨中段骨折1例，股骨下段骨折5例，股骨髁上骨折1例，股骨平臺骨折合并股骨上段骨折5例。

1.1.2 康復(fù)2組(普通傷后康復(fù)干預(yù)) 該組15例，男9例，女6例，平均年齡(43.3±1.3)歲，病程(10.5±3.7)d，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(27.60±8.7)°。其中股骨中段骨折6例，股骨下段骨折4例，股骨髁上骨折3例，股骨平臺骨折2例。

1.1.3 對照組(普通傷后未行康復(fù)干預(yù)) 該組10例，男6例，女4例，平均年齡(44.1±2.8)歲，病程(25.4±5.3)d，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(31.12±10.3)°。其中股骨中段骨折2例，股骨下段骨折2例，股骨髁上骨折2例，股骨平臺骨折合并股骨上段骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 功能訓(xùn)練 對照組：未行有效康復(fù)治療，只在醫(yī)生要求下自行活動(dòng)關(guān)節(jié)或由家屬助其輕度活動(dòng)，50 min/次，2次/d(早晚)。康復(fù)1組：在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練配合音頻電治療，1次/d。具體方法為①CPM治療：采取仰臥位，在患肢膝關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，以循序漸進(jìn)的原則逐漸增大治療范圍，30 min/次。②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：先通過分離牽引、滑動(dòng)等手法，做膝關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)，再做生理運(yùn)動(dòng)，30 min/次。③肌力訓(xùn)練：股四頭肌肌力小于Ⅲ級者進(jìn)行等長收縮，每次收縮6～8 s，放松，再收縮；股四頭肌肌力達(dá)到Ⅲ級以上者，進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，30 min/次。④音頻電治療：患者仰臥位，電極板為4 cm×5 cm，膝關(guān)節(jié)對置(膝內(nèi)有固定者，則在膝關(guān)節(jié)下進(jìn)行治療)，頻率為2 000 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為限，20 min/次。康復(fù)2組：骨折后經(jīng)對位、對線、固定等處理，生命體征平穩(wěn)后立即介入康復(fù)治療，康復(fù)方法同康復(fù)1組。

1.2.2 心理干預(yù) 針對兩組康復(fù)患者的心理特點(diǎn)和個(gè)體情況，進(jìn)行不同程度的心理干預(yù)，取得患者的積極配合。對照組未進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.3 治療時(shí)間 3組均治療1個(gè)月，治療前后測量患者受累膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，治療結(jié)束后即刻進(jìn)行療效評定。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評定。痊愈：關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)＞120°，肌力正常，腫脹疼痛基本消失，日常生活不受限；顯效：ROM為90°～120°，肌力Ⅳ級左右，腫脹疼痛明顯減輕，日?；顒?dòng)稍受限；好轉(zhuǎn)：ROM為60°～90°，肌力Ⅱ級左右，腫脹疼痛輕度減少，日?；顒?dòng)部分受限；無效：ROM為30°～60°，腫脹疼痛減輕不明顯，日?；顒?dòng)受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)3組患者治療1個(gè)月后，分別進(jìn)行療效評定。發(fā)現(xiàn)兩組康復(fù)患者的療效均優(yōu)于對照組(表1)。

表1 3組下肢骨折患者康復(fù)效果比較

2)3組患者治療1個(gè)月后，受累膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有所提高，康復(fù)1組、康復(fù)2組較對照組均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且康復(fù)2組優(yōu)于康復(fù)1組(P＜0.01，表2)。

表2 3組患者治療前、后受累膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化(x±s)

3 討論

1)地震傷的特點(diǎn)為：①患者被埋時(shí)間長，易造成多部位大面積擠壓傷。②建筑物撞擊，開放性骨折多，創(chuàng)面大，污染嚴(yán)重。③因得不到及時(shí)處置，傷口暴露時(shí)間長，繼發(fā)感染多，由此而造成了傷情的復(fù)雜性和難治性，也向創(chuàng)傷康復(fù)工作者提出了新的課題[2]。本文地震傷員盡管受傷時(shí)間較長且傷情復(fù)雜，多數(shù)還經(jīng)過二次手術(shù)處理，但經(jīng)積極的康復(fù)干預(yù)，均取得較好的療效(表1～2)。提示地震傷的康復(fù)介入有利于骨折及受損組織愈合，對于提高傷員的臨床療效，防治臥床傷員的并發(fā)癥和功能障礙，減少致殘率，提高和恢復(fù)傷員的活動(dòng)和參與能力十分重要。

2)研究發(fā)現(xiàn)開始康復(fù)的時(shí)間對下肢骨折患者的術(shù)后療效影響顯著。骨折后1個(gè)月是進(jìn)行康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)，患者一般預(yù)后良好，基本能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，而骨折4個(gè)月后才開始康復(fù)訓(xùn)練者則大多數(shù)療效欠佳，只能恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)功能[3]。術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)機(jī)體血液及淋巴液回流，減緩關(guān)節(jié)內(nèi)、外肌肉組織的粘連、攣縮，預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本文資料顯示普通傷員(康復(fù)2組)早期(傷后10 d)的康復(fù)介入，療效明顯優(yōu)于地震傷后1個(gè)月(康復(fù)1組)的傷員(表2)。因此對于康復(fù)患者來說，“時(shí)間就是功能”。

3)地震傷員以多發(fā)性骨折為多，尤其合并下肢骨折為常見。由于長時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能具有顯著負(fù)性影響，可造成關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙，滑液囊干涸粘連、關(guān)節(jié)腔狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連[4-5]。持續(xù)被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)和代謝水平，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織的損傷修復(fù)，緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛，防止關(guān)節(jié)組織粘連，對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的正常位置或無痛性位置，維持關(guān)節(jié)及其周圍組織的延展性和韌性，以減輕疼痛，維持可用的關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度[6]。股四頭肌肉的等長收縮訓(xùn)練可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍靜脈血液和淋巴液回流，促進(jìn)關(guān)節(jié)液流通，控制水腫，防止關(guān)節(jié)攣縮，緩解肌肉萎縮，促進(jìn)髕骨的滑動(dòng)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。音頻電治療可擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎性滲出和水腫吸收，緩解痙攣，消炎消腫，減輕疼痛，避免瘢痕形成對關(guān)節(jié)功能的影響。

4)及時(shí)的心理干預(yù)是創(chuàng)傷康復(fù)治療中必不可少的內(nèi)容。針對傷員特有的緊張、驚恐及懼怕疼痛等心理特點(diǎn)，進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，可使傷殘人員以積極主動(dòng)的態(tài)度參與康復(fù)治療，取得療效最大化。

綜上所述，綜合康復(fù)的干預(yù)性治療對下肢骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極的作用，并可減輕骨折所引起的各種并發(fā)癥，有效改善和促進(jìn)患肢功能。而災(zāi)后的早期、持續(xù)康復(fù)介入，可有效地減輕傷員的殘疾程度，提高生活質(zhì)量，使之重返家庭，重返社會(huì)。

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