523660 東莞市清溪醫(yī)院 陳守堅(jiān) 葉強(qiáng) 黃磊 梁玉英 胡艷

老年人麻醉耐受性差，選擇合理的麻醉方式和藥物尤為重要。腰-硬聯(lián)合阻滯由于技術(shù)的改進(jìn)在臨床上得以廣泛應(yīng)用。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，毒性小，具有獨(dú)特的感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離特點(diǎn)，我們將小劑量輕比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年下肢手術(shù)，取得了較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期或急癥下肢手術(shù)老年病人60例，男38例，女22例；年齡68～97歲；體重35～71 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，所有病人均存在不同情況并發(fā)癥。手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換3例，人工股骨頭置換15例，各類下肢骨折復(fù)位內(nèi)固定37例，下肢截肢(趾)5例。隨機(jī)分為3組，每組20例。R1組：0.5%羅哌卡因10 mg，R2組：0.4%羅哌卡因8 mg，R3組：0.3%羅哌卡因5～7 mg。均由瑞士阿斯利康生產(chǎn)的1%羅哌卡因＋注射用水稀釋制成輕比重液。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前均不用鎮(zhèn)靜藥，單純給予阿托品或長托寧注射液0.5 mg，術(shù)前30 min肌注，入室后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通路，6%羥乙基淀粉適度快速輸注。咪唑安定1～2 mg，復(fù)合芬太尼1～2 μg/kg體重(不超過0.1 mg)靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，5 min后取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用國產(chǎn)蘇嘉腰-硬聯(lián)合阻滯穿刺包，L3-4間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥，注藥速度0.2 mL/s，置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，保持側(cè)臥體位10 min待麻醉平面固定后平臥 (手術(shù)體位側(cè)臥位則不必改變)。麻醉作用減退則以0.25%羅哌卡因5～8 mL硬外腔注入。麻醉中如收縮壓低于基礎(chǔ)值的30%或90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜注麻黃堿5～10 mg；若心率低于55次/min，靜注阿托品0.2～0.5 mg；術(shù)中輸注復(fù)方氯化鈉或6%羥乙基淀粉，視出血量多少和血壓穩(wěn)定性按輸血規(guī)范酌情輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2以病人入手術(shù)室血壓和心率為基礎(chǔ)值，連續(xù)監(jiān)測(cè)給藥后每隔3 min的HR、BP、SpO2。記錄基礎(chǔ)值(T0)、腰麻給藥后3 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、120 min(T4)5個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓值，觀察記錄低血壓發(fā)生率(以收縮壓低于基礎(chǔ)值30%或90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn))。

1.3.2 感覺阻滯評(píng)定和運(yùn)動(dòng)阻滯 用針刺法測(cè)試感覺阻滯平面，觀察T11感覺阻滯起效時(shí)間(T11平面完全無痛的起效時(shí)間)、感覺阻滯最高平面(達(dá)到完全無痛的平面上界)、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間(感覺阻滯消退至S1-2節(jié)段時(shí)間)。運(yùn)動(dòng)阻滯由手術(shù)醫(yī)生對(duì)各組病人的肌松評(píng)價(jià)判定。

1.3.3 麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng) 記錄惡心嘔吐、術(shù)中寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生情況。

2 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)觀察數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示和中位數(shù)(范圍)、頻數(shù)顯示。組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較以單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3組病人性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1)3組均成功實(shí)施單側(cè)阻滯，鎮(zhèn)痛效果滿意。3組T11平面感覺起效時(shí)間、最高感覺阻滯平面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間R1組＞R2組＞R3組(P＜0.01)(表1)。3組麻醉阻滯平面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中肌松評(píng)定R3組差于R1、R2組(P＜0.05)，但能滿足手術(shù)需要。R3組2例手術(shù)時(shí)間超過1.5 h而予硬外追加用藥。

表1 3組感覺阻滯情況和肌松評(píng)判

2)麻醉后R1組和R2組血壓下降明顯，與基礎(chǔ)值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，R3組則前后無明顯變化。3組血壓降幅組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，低血壓的發(fā)生率R1組＞R3組(P＜0.05)。R1組5例出現(xiàn)低血壓，3例使用麻黃堿處理。R3組血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，無低血壓出現(xiàn)。

表2 3組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP變化(x±s)

3)惡心嘔吐R1組發(fā)生3例，R3組0例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R1組出現(xiàn)心動(dòng)過緩1例，R1、R2兩組各出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例，術(shù)后隨訪3組均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(表3)。

表3 3組不良反應(yīng)及并發(fā)癥[例(%)]

4 討論

老年人器官功能退化，并發(fā)癥多，代償能力差，麻醉耐受性低。老年麻醉應(yīng)首選對(duì)生理干擾小，麻醉停止后能迅速恢復(fù)功能的藥物和方法[1]。腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉起效快，阻滯完善，副作用少，留置硬外導(dǎo)管可連續(xù)給藥，是下肢手術(shù)的理想選擇。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有心臟和中樞神經(jīng)毒性小，低濃度時(shí)感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離特點(diǎn)，可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[2]。羅哌卡因用于腰麻的成人用量一般在8～22.5 mg[3]。老年人對(duì)腰麻敏感性增加，麻醉起效快，作用時(shí)間長，用藥劑量應(yīng)減少1/3～1/2[4]。有研究證實(shí)羅哌卡因7.5 mg等比重液腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年人安全可靠，循環(huán)和呼吸穩(wěn)定[5]，另有研究應(yīng)用更小劑量羅哌卡因4～5 mg連續(xù)腰麻能滿足高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換的麻醉需要[6]。

本研究從便于病人穿刺體位擺放和減少腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾角度出發(fā)，采用不同劑量和濃度輕比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合實(shí)施單側(cè)阻滯對(duì)比研究。結(jié)果顯示，3組輕比重局麻液起效迅速，鎮(zhèn)痛滿意。3組在感覺阻滯時(shí)間及最大阻滯平面方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在感覺阻滯消退方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感覺阻滯消退至S1-2節(jié)段時(shí)間R3＜R2＜R1組。運(yùn)動(dòng)阻滯方面，由于本研究實(shí)施單側(cè)阻滯，骨折患者不便進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯相關(guān)測(cè)試，全部由外科醫(yī)生評(píng)判患肢肌松效果。顯示R3組肌松效果弱于R1和R2組，但不增加手術(shù)難度和影響手術(shù)進(jìn)程，這與高齡病人體質(zhì)多較瘦弱，肌肉萎縮松弛，肢體張力減弱有關(guān)，下肢手術(shù)對(duì)肌松的要求不高，因而高齡患者下肢手術(shù)應(yīng)側(cè)重考慮感覺阻滯的完善程度。本研究中，R3組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間小于R1、R2組，2例手術(shù)時(shí)間過長硬外腔追加低濃度局麻藥，效果良好。

下肢骨折病人由于疼痛原因穿刺體位的擺放非常困難，增加了麻醉操作難度。本研究中，我們?nèi)快o注適量咪唑安定＋芬太尼，達(dá)到一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果后取患肢向上的側(cè)臥位，病人痛苦小，易于耐受，為穿刺成功創(chuàng)造了條件。該體位最適宜采用輕比重局麻液，注藥后可保持穿刺體位等待阻滯平面充分固定，不影響麻醉醫(yī)生硬外置管操作，部分手術(shù)體位即為穿刺體位，麻醉后不必再次搬動(dòng)，減少了醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，且麻醉后血管擴(kuò)張相對(duì)容量不足，體位搬動(dòng)容易引起循環(huán)的劇烈波動(dòng)，老年人代償能力差，易致嚴(yán)重心腦血管意外。有研究指出：老年人應(yīng)用重比重布比卡因腰麻，血壓波動(dòng)和應(yīng)用血管活性藥物的比例明顯大于應(yīng)用等比重者[7]，輕比重實(shí)施患肢單側(cè)阻滯，麻醉區(qū)域局限，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更加輕微。因而輕比重腰麻大大增加了麻醉安全性。腰麻用藥對(duì)患者血壓、心率的影響與其用藥濃度、劑量、麻醉阻滯范圍和程度呈正相關(guān)。

本研究3組阻滯平面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血壓下降幅度R1組＞R2組＞R3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且R1組血壓的恢復(fù)較慢，這應(yīng)是各組用藥劑量和濃度不同，導(dǎo)致阻滯程度不一致所致，體現(xiàn)了羅哌卡因感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離特點(diǎn)的濃度、劑量相關(guān)性。在R3組中，我們對(duì)組內(nèi)病例按＜80歲，80～90歲，＞90歲3個(gè)年齡段分別給予0.3%濃度7 mg、6 mg、5 mg劑量，發(fā)現(xiàn)各個(gè)年齡段鎮(zhèn)痛效果滿意，運(yùn)動(dòng)阻滯輕微，麻醉前后血壓基本維持恒定，無一例出現(xiàn)低血壓，這與蔡鐵良等[8]的觀察結(jié)果一致。麻醉不良反應(yīng)方面，R3組沒有觀察到惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、術(shù)中寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，患者術(shù)中基本保持安靜狀態(tài)，呼吸均勻，脈搏穩(wěn)定，麻醉質(zhì)量明顯優(yōu)于R1、R2組。

綜上所述，小劑量輕比重低濃度羅哌卡因(0.3%，5～7 mg)腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年人下肢手術(shù)阻滯效果滿意，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，術(shù)后恢復(fù)快，是老年下肢手術(shù)較為理想的麻醉選擇。

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