姚 珊，張祖余

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

病毒性腦炎是由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，近年來發(fā)病率有增高趨勢，尤其是重癥病毒性腦炎，因目前缺乏有效的腦保護(hù)治療措施，死亡率及致殘率較高。有研究認(rèn)為，氧自由基參與了病毒性腦炎的病理過程，及早應(yīng)用自由基清除劑對疾病的恢復(fù)極為有利[1]。依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，可直接清除氧自由基，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，這提示其在病毒性腦炎的治療中可能發(fā)揮較好的腦保護(hù)作用。為此我院近幾年來采用依達(dá)拉奉治療重癥病毒性腦炎患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年3月至2008年6月在我科住院的重癥病毒性腦炎患者52例，均有腦實質(zhì)損害癥狀及體征，經(jīng)腦電圖、腰椎穿刺術(shù)、頭顱計算機(jī)X射線斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查并排除其他疾病而確診。其中男20例，女32例;年齡14～63歲，14～40歲35例，41～63歲17例;發(fā)病季節(jié)為1～4月8例，5～8月19例，9～12月25例;急性起病38例，亞急性起病14例;臨床表現(xiàn)為發(fā)熱48例，頭痛42例，意識障礙31例，精神障礙27例，惡心、嘔吐23例，抽搐12例，腦膜刺激征陽性45例，病理征陽性23例，偏癱28例，肌張力增高23例，共濟(jì)失調(diào)19例，眼底水腫39例。腦電圖檢查異常47例，陽性率為90.38%，其中廣泛輕度異常10例，廣泛中度異常15例，廣泛重度異常19例，局限性異常3例;頭顱CT或MRI檢查異常29例，陽性率55.77%，其中額葉低密度影6例，顳葉低密度影7例，頂葉低密度影4例，額顳葉低密度影4例，枕葉低密度影3例，基底節(jié)區(qū)低密度影2例，小腦低密度影3例;腰椎穿刺術(shù)檢查結(jié)果示腦脊液壓力升高29例(最高達(dá)380 mm H2O)，白細(xì)胞升高47例，蛋白升高23例，糖及氯化物在正常范圍內(nèi)。將52例患者隨機(jī)均分為治療組和對照組，兩組患者在病情嚴(yán)重程度、年齡、性別、發(fā)病季節(jié)等方面無顯著差異。

1.2 治療方法

兩組患者均行內(nèi)科治療，如抗病毒、脫水、予糖皮質(zhì)激素、止驚、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等。治療組給予依達(dá)拉奉(江蘇先聲藥業(yè)有限公司)30 mg，對照組給予維生素C 2.0 g，均加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，2次/d，療程14 d。

1.3 療效判斷

治療前和治療結(jié)束當(dāng)天進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院卒中患者神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評分，以分?jǐn)?shù)情況評定療效;觀察主要癥狀、體征恢復(fù)正常的時間;及時復(fù)查腦電圖、腦脊液及頭顱CT或MRI，了解恢復(fù)正常的時間;監(jiān)測肝功能和腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者臨床效果比較()

表1 兩組患者臨床效果比較()

注:與對照組比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

組別NIHSS評分(分) 主要癥狀、體征恢復(fù)正常時間(d) 輔助檢查恢復(fù)時間(d)治療組(n=26)對照組(n=26)治療前8.23 ± 2.158.07 ± 2.78治療后3.13 ±1.45△5.35 ±1.21發(fā)熱3.2 ± 1.7△5.4 ± 2.1昏迷1.6 ± 1.8▲3.2 ± 1.5頭痛嘔吐4.7 ± 2.3△6.2 ± 2.7肢體癱瘓6.8 ± 2.7△8.8 ± 2.5腦膜刺激征3.6 ± 2.3△5.1 ± 2.4腦電圖10.23 ± 2.34△14.07 ± 2.72腦脊液9.58 ± 2.59△13.24 ± 2.56 CT/MRI 11.31 ± 3.12△15.46 ± 2.68

3 討論

病毒性腦炎的病理形態(tài)學(xué)主要表現(xiàn)為腦組織明顯腫脹、出血壞死、軟化灶形成等，確切的發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病毒侵入人體后直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)病毒的增殖及腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，病毒的迅速增殖破壞了神經(jīng)元，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖造成血管腔狹窄、血管內(nèi)血栓形成，引起腦組織缺血、缺氧。研究表明，腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激，通過即刻的直接細(xì)胞毒性作用和后續(xù)的氧化還原過程介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)促成缺血－再灌注神經(jīng)元損傷[2]。

氧化應(yīng)激是自由基的產(chǎn)生和清除失衡，為急性腦損傷的重要機(jī)制。正常情況下機(jī)體氧化及抗氧化系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，代謝中產(chǎn)生的少量氧自由基能及時被清除，神經(jīng)元一般不致遭受過氧化損害。但在缺血－再灌注及嚴(yán)重炎癥等情況下，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，導(dǎo)致反應(yīng)性氧自由基過多。已經(jīng)證實，神經(jīng)細(xì)胞對氧自由基損傷非常敏感，自由基連鎖反應(yīng)功能主要攻擊灰質(zhì)的神經(jīng)元等富含脂質(zhì)的腦組織，產(chǎn)生有細(xì)胞毒性的過氧化脂質(zhì)、丙二醛、乙烷等物質(zhì)，這些物質(zhì)嚴(yán)重影響和損害機(jī)體的膜結(jié)構(gòu)，如細(xì)胞膜、線粒體和微粒體膜等，最后造成細(xì)胞的破壞和溶解，使神經(jīng)元死亡，尤其重要的是它可使初始缺血損傷不嚴(yán)重的神經(jīng)元發(fā)生不可避免的壞死。張云峰等[1]在小兒急性病毒性腦炎血清檢測中發(fā)現(xiàn)，急性期脂質(zhì)過氧化物含量明顯高于恢復(fù)期和正常對照組，而機(jī)體清除氧自由基的幾種酶，如超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH－Px)、過氧化氫酶(CAT)，在急性期的活性明顯低于恢復(fù)期和正常對照組，提示在小兒病毒性腦炎發(fā)病過程中存在自由基代謝紊亂，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，氧自由基參與了病毒性腦炎的病理過程。在臨床上可以見到重癥病毒性腦炎患者的腦損害癥狀在早期難以控制并持續(xù)進(jìn)展，這可能與自由基對神經(jīng)細(xì)胞的損傷作用有關(guān)。

依達(dá)拉奉具有抗氧化應(yīng)激及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，可以清除體內(nèi)活性氧分子、抑制脂質(zhì)過氧化[3]。其相對分子質(zhì)量小，具有親脂基團(tuán)，血腦屏障的通透率高達(dá)60%，靜脈滴注可清除腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥自由基，抑制炎癥介質(zhì)白三烯的合成。臨床上除廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦血管病的治療外，還應(yīng)用于腦出血、顱腦損傷以及心、肝、肺等臟器缺血性、炎癥性損傷的保護(hù)性治療[2]。本研究結(jié)果顯示，加用依達(dá)拉奉治療的病毒性腦炎患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，主要癥狀、體征及各項輔助檢查恢復(fù)正常的時間較對照組明顯提前，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。提示依達(dá)拉奉治療重癥病毒性腦炎有良好的臨床療效，安全性較高。但本研究中觀察病例數(shù)較少，治療時間短，其長期療效及副作用均尚待進(jìn)一步探討。

[1]張云峰，馬青山，付文永，等.氧自由基在小兒急性病毒性腦炎血清中檢測的臨床意義[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，26(4):377－378.

[2]邢海波，李 剛.依達(dá)拉奉多器官保護(hù)作用及其機(jī)制的研究新進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2006，20(5):305 －307.

[3]Watanabe T，Yuki S，Egawa M，et al.Protective effects of MCI－186 on cerebral ischemia:possible involvement of free radical scavenging and antioxidant actions[J].J Pharmacol Exp Ther，1994，268(3):1597 －1604.