徐步靖 李桓毅*

解放軍第359醫(yī)院（212001）

扁平足是一種常見的足部畸形。其主要的臨床表現為前足外展，后足外翻，足弓降低或消失，足部骨骼之間的正常作用和排列丟失[1]。過去扁平足多采取保守治療，隨著人們的生活質量及重視程度的提高，扁平足的手術需求越來越高。

1 足弓的解剖

是由跗骨與跖骨借韌帶、關節(jié)及輔助結構連結而成的穹隆結構。內側縱弓由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和前3個跖骨構成，外側縱弓由跟骨、骰骨和第4、5 跖骨構成，內側足弓較外側足弓高且更富于彈性；第1橫弓由5個跖骨基底、骰骨和3 塊楔骨構成，位于前足和中足之間，在跖跗關節(jié)水平，第2 弓由5個近節(jié)趾骨基底和5個跖骨頭構成，與前足對應，在跖趾關節(jié)水平。正常足弓具有柔性，以便在足著地時適應不同的路面，又具有堅韌性，以便在足離開地面時具有一定的彈推力，它可使載荷由弓頂分散到前足及后足，并有減輕震蕩等作用[2]。

2 扁平足的分類

扁平足可根據其形成特點分為可塑性（flexibility）扁平足和僵硬性（rigidity）扁平足[3]?？伤苄员馄阶闶侵冈谡玖r，體質量的負荷使足弓塌陷或消失，而當沒有體質量負荷時足弓正常。僵硬性扁平足則不管是負重還是不負重時，其足弓都存在塌陷或消失的現象，這種類型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它們之間的相互位置異常所致。此外根據不同的分類標準還可以分為病理性扁平足和生理性扁平足[4]，癥狀性扁平足和無癥狀性扁平足[5]，先天性扁平足和后天性扁平足。

3 放射學判定

放射學判定標準主要是基于4種角度的測量結果。負重下側面觀的距骨——第一跖骨角（T1MT），側面的距骨水平角（T-H），跟骨螺距角（cp）（圖1）。根據Mosca的統(tǒng)計，各角度的正常值為：T1MT平均為5°(2 SD；range，- 7°～20°)，T-H正常平均值為27°(2 SD；range，15°～37°)，cp正常平均值為25°(2 SD；range，15°～30°)。第4個角度是前后位下的距骨——第一跖骨角，用來顯示距骨脫位的程度。正常情況下距骨與第一跖骨軸線是一致的[6]。

4 扁平足的手術治療

4.1 趾長屈肌腱（FDL）轉移術

趾長屈肌腱（FDL）轉移術是將FDL 固定于舟骨或內側楔骨上，其依據主要是：①可替代加強脛后肌腱的作用，恢復足弓的動力穩(wěn)定性；②恢復軟組織平衡[2]。手術方法為[7]：是在趾長屈肌鍵分叉前跨過拇長屈肌鍵與之交叉處將其離斷，遠端縫合拇長屈肌鍵之上。近端經骨隧道附麗于舟骨結節(jié)之上或直接與舟骨周圍的軟組織縫合。術后需石膏固定8～10周。FDL手術的最主要的缺點是沒有獲得解剖結構上的支持。該種轉移手術雖不能直接矯正扁平足畸形，但是卻可以減輕患者的疼痛并增強足內翻的肌力。

4.2 跟骨內移截骨術

Koutsogiannis首次將跟骨內移截骨用于治療后足外翻畸形。它是將跟骨后1/3橫斷截骨，截骨處于腓骨肌腱后約1cm，截骨平面與足底呈45°角并與跟骨垂直[7]，將截下的跟骨結節(jié)部內移1～1.5 cm，并可根據矯形的需要進行額面得旋轉，用松質骨螺釘垂直于截骨線固定[8]。術后需行石膏固定。這個手術增加了后方肌群的旋后動作，導致了后足的內翻。此外，由于地面對于踝關節(jié)的反作用力，內移的跟骨產生一個使后足旋后的力矩。當后足旋后，則內側縱弓得到維持，避免了中足塌陷。體外實驗研究表明只要將跟骨結節(jié)向內移動1cm，既可明顯減輕彈簧韌帶和內側韌帶的勞損，又可將踝關節(jié)的壓力中心向內側移動1.58cm[7]。Catanzariti等[8]對24例患者術后隨訪證實該手術方法可以明顯改善后足外翻畸形、距舟關節(jié)覆蓋、改善距骨——第一跖骨角。該種手術最主要的術后并發(fā)癥是腓腸神經炎，跟腱斷裂等， Catanzariti認為其產生的原因與手術入路的選擇與手術技巧有關。

4.3 關節(jié)融合術

單關節(jié)固定包括距下、距舟、跟骰關節(jié)融合等，雙關節(jié)（跟骰 +距舟）固定、三關節(jié)融合等，它們可糾正距舟和距下關節(jié)半脫位、后足外翻等畸形，使后足在一個相對合適的位置上融合。但是融合手術不可避免會導致中后足活動功能的喪失。Astion等[9]認為，距舟關節(jié)融合會導致距下關節(jié)活動減少8%。距下關節(jié)融合會導致距舟關節(jié)活動減少74%。此外，還有證據證明年輕時候做的三關節(jié)融合手術，以后會繼發(fā)嚴重的踝和中足的關節(jié)炎。

4.4 Giannin手術

Giannin創(chuàng)建了一種用于治療扁平足的手術技術。該種手術主要適用于兒童，推薦年齡為12歲[10]。此技術是在跗骨竇處作切口，將植入裝置經由距跟韌帶前后束間置入跗骨竇，并由螺絲刀調節(jié)撐開大小以調整跟骨的位置[11]，術后需負重下短腿石膏固定20d，但可在疼痛減輕后帶石膏下地行走。Zatti等[11]通過對25例40足的隨訪研究，這種手術方式可以明顯的改善臨床癥狀，改善X片上的測量角度（側位下距骨—第一跖骨角，正位下跟骨—距骨角），中期療效令人滿意。并且其最大的特點是在取出內植物后對距下關節(jié)活動無任何影響。

4.5 止動螺絲釘（stop crew）手術

Castaman也報道了一種專用于兒童的手術技術。該技術是將一枚改良過的松質骨螺絲釘由遠至近的鉆入距骨外側突，其特點是接近圓錐形的部分是突出于距骨外的，通過調節(jié)進入距骨內螺絲釘來調節(jié)校正程度，并限制跟骨過度外翻。術后早期需行軟固定，可在疼痛減輕后下地行走[11]。Jerosch等[12]報道了另一種改變后的止動螺絲釘技術，方法是患足內翻位下在X線引導下，于跗骨竇處由上而下向跟骨穿一枚克氏針，順釘道擴孔后擰入6.5mm松質骨螺絲釘。螺絲釘釘尾可以從側面影響距下關節(jié)活動，防止跟骨外翻。Jerosch等[12]通過21例患者手術前后評估，跟距關節(jié)角由術前的162°± 8.9°改善到術后174°± 5.8°，并且沒有發(fā)現嚴重的術后并發(fā)癥。

4.6 外側柱延長+跗骨間融合+脛前肌轉移

El-Tayeby[6]報道了一種聯合手術可用于治療嚴重的可塑性扁平足。手術方法是暴露跟骰關節(jié)，于跟骨內側面接近跟骰關節(jié)處作縱形截骨，將厚1～1.5cm的髂骨塊植入其中，打壓堅實，必要時也可用鋼絲進一步固定，此時前足內收，跟內翻。將距舟和舟楔關節(jié)部足底韌帶作組織瓣掀開，于第一舟楔關節(jié)處作楔形截骨，用鋼絲將關節(jié)處捆扎融合，此時前足跖屈、旋前，內側弓恢復。保持脛前肌正常走行，將足背伸10°～15°，將肌腱遠端經由足底轉移到第一舟楔關節(jié)融合處，將肌腱縫合于該處軟組織或附麗于距骨。再將組織瓣覆蓋縫合。手術后需石膏固定8周。在此手術中脛前肌的作用是用來懸吊距骨頭，維持內側弓穩(wěn)定。El-Tayeby等[6]對11例19足隨訪8～42個月的觀察證實，該手術方法可以有效地改善足部外形，重建內側弓，糾正跟骨位置。

對于僅因縱弓長度不足引起的畸形，伴有距骨周圍半脫位的病例，Fowble等[13]認為可以僅使用外側柱延長術治療（lateral column lengthening，LCL）。手術方式Fowble等推薦在跟骨前突處截骨置入髂骨塊，而不建議作跟骰關節(jié)植骨融合。該手術可以同時提高跖筋膜的張力。

5 小 結

扁平足手術治療的原則是糾正足的畸形、恢復足弓的形態(tài)，以改善足部功能。手術方式多種多樣，但是實際臨床應用中單一使用一種方式的情況較少，多聯合使用上述的多種手術方式，部分患者還需行跟腱的延長。在對扁平足的治療中，對骨科醫(yī)生來說最大的挑戰(zhàn)是怎樣在糾正足部畸形的同時盡可能的保留后足的運動功能。根據目前的報道看，扁平足術后遠期的效果多不滿意（如復發(fā)或繼發(fā)關節(jié)炎），故仍需對扁平足的手術方法進行研究及改進，不斷提高扁平足治療的近期和遠期療效。

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