顏紅梅,付唆林,葉華曦,劉 蔚,陳江琴,尚紅衛(wèi)

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2007級,南昌330006;b.第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,南昌330008)

消化道出血是臨床上的常見病,多數(shù)可以通過胃鏡和腸鏡明確病因。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指常規(guī)的胃鏡和腸鏡等檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶而持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。小腸出血約占整個消化道出血的3%～5%[1],一般常由小腸疾病引起,包括小腸糜爛、潰瘍、血管疾病、腫瘤、寄生蟲病等。過去對OGIB缺乏特異性的檢查手段,主要依靠選擇性血管造影、小腸鋇劑檢查,但總體診斷率很低。近年來發(fā)展的雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)技術(shù),提高了OGIB診斷率。本文通過采用DEB技術(shù)對 31例OGIB患者的檢查結(jié)果,分析DBE檢查的安全性及對病因的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2009年7月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的 OGIB患者 31例,男22例,女9例;年齡17～71歲,平均44歲。在接受DBE檢查前均經(jīng)過胃鏡、腸鏡、B超等檢查均未發(fā)現(xiàn)病因;有9例行CT檢查,其中2例發(fā)現(xiàn)出血病灶(22.2%);14例行膠囊內(nèi)鏡檢查,其中 6例發(fā)現(xiàn)出血病灶(42.9%);6例行小腸鋇劑檢查,其中3例發(fā)現(xiàn)出血病灶(50.0%)。所有患者均行DBE檢查。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

經(jīng)口檢查者和胃鏡檢查相同,禁食12 h;經(jīng)肛檢查者和腸鏡檢查相同,前晚20:00時口服硫酸鎂50 g,30 min后服溫水2 000 mL清潔腸道,檢查前1 d流質(zhì)飲食。進鏡方式根據(jù)癥狀選擇,解黑便者選擇經(jīng)口進鏡,暗紅色血便者選擇經(jīng)肛進鏡,一側(cè)進鏡未發(fā)現(xiàn)病灶者可擇日行另一側(cè)進鏡檢查。

1.2.2 檢查方法

本組患者均在靜脈全身麻醉下進行檢查,麻醉用藥為丙泊酚和芬太尼,麻醉過程中給予全程心電監(jiān)護。檢查前先將20 mL橄欖油注入內(nèi)鏡和外套管之間,起潤滑作用。當內(nèi)鏡前端進入腸腔,繼續(xù)進鏡困難時,將內(nèi)鏡氣囊充氣,使內(nèi)鏡頭端不易滑動,然后將外套管沿鏡身滑入至150 cm,再把外套管氣囊充氣,使腸壁相對固定,緩慢拉鏡使腸道縮攏在外套管上,可縮短腸道。將內(nèi)鏡氣囊放氣后,可繼續(xù)進鏡,反復(fù)上述過程,可使內(nèi)鏡不斷進鏡,到達深部小腸。經(jīng)口進鏡的深度以回腸中段為界;經(jīng)肛進鏡的深度以空回腸交界區(qū)為界。當內(nèi)鏡抵達相應(yīng)部位后,可用靛胭脂在黏膜下注射作為檢查標志。

1.3 觀察項目

觀察DBE對OGIB的病因診斷率、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 OGIB病因診斷

31例患者行DBE檢查均獲成功,其中經(jīng)口檢查 20例,經(jīng)肛檢查 5例,經(jīng)口+經(jīng)肛6例。25例發(fā)現(xiàn)出血病灶,6例未發(fā)現(xiàn)出血灶,診斷率為80.6%,詳見表1。

表1 25例OGIB患者的病因診斷

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

31例患者中,經(jīng)口進鏡者4例出現(xiàn)血氧飽和度輕度下降及咳嗽反應(yīng),發(fā)生率為12.9%,經(jīng)過加壓給氧及暫停操作后均能緩解癥狀;經(jīng)口進鏡者術(shù)后15例患者有輕微咽喉痛,有2例出現(xiàn)腹脹及咳嗽,經(jīng)對癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)肛進鏡者有個別出現(xiàn)輕微的腹脹、腹痛,經(jīng)對癥治療后癥狀消失。31例患者中未出現(xiàn)出血、穿孔、麻痹性腸梗阻、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

多數(shù)消化道出血位于上消化道和結(jié)腸,可以通過胃鏡和腸鏡明確病因。小部分消化道出血通過常規(guī)的胃鏡和腸鏡檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病灶,而出血持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作,稱作OGIB,一般常由小腸疾病引起,包括小腸糜爛、潰瘍、血管疾病及腫瘤等。在DBE問世之前,全小腸檢查是一個極其困難的問題[3],OGIB病因診斷也是個難題,既往主要依靠小腸鋇劑、血管造影等技術(shù),但總體診斷率不高。

膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得OGIB的病因診斷大大提高,膠囊內(nèi)鏡的檢查范圍、病灶的整體診斷率和患者的耐受性都有明顯提高[4]。膠囊內(nèi)鏡主要依靠腸道蠕動,其前進方式是跳躍性和不可控性,容易漏診。檢查時還可出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡的滯留[5],要通過DBE取出滯留的膠囊內(nèi)鏡。無活檢、治療功能和操作的不可控性是膠囊內(nèi)鏡的主要技術(shù)缺陷[6]。

DBE可以根據(jù)消化道癥狀和其他的影像學(xué)資料選擇經(jīng)口和(或)經(jīng)肛方式完成全小腸的徹底、無盲區(qū)的檢查,并且可在內(nèi)鏡下進行沖水、抽吸,使病變更容易觀察、診斷。DBE除了具有檢查范圍廣的優(yōu)勢外,還有直視下圖像清晰、操作可控制、能取病理活檢等特點。在本研究中,證實了小腸鋇劑、CT、膠囊內(nèi)鏡等檢查所發(fā)現(xiàn)的病變,同時還發(fā)現(xiàn)了部分上述檢查未發(fā)現(xiàn)的病變,行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者中有1例小腸潰瘍、1例小腸息肉漏診,這2例行DBE檢查時被檢出。31例OGIB患者行DBE檢查,有25例(80.6%)發(fā)現(xiàn)出血灶,與May A.等[7-8]報道相似。31例 OGIB患者中以小腸寄生蟲病居多(5/31)16.1%,特別是鉤蟲病是農(nóng)村不明消化道出血的主要病因。本組中CT檢查2例發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤,通過DBE下行病理活檢,分別診斷為小腸腺癌和小腸間質(zhì)瘤,并且使用靛胭脂黏膜下注射,以作手術(shù)標記。因此,DBE對OGIB的病因診斷顯著高于其他檢查方法。

DBE也可以在內(nèi)鏡下通過工作鉗道進行相關(guān)的治療,如對出血量較少的病變最常用的治療方法是在DBE下氬氣凝固治療(argon plasma coagulation,APC),其次是電灼、黏膜下注射、止血鈦夾等止血,還可以進行小息肉電切等。Crohn's病引起的小腸狹窄,可通過DBE進行氣囊擴張。本研究中有3例小腸活動性出血在DBE下行鈦夾止血;1例行小腸息肉電切術(shù),治療后隨訪1年未再出血。

DBE鏡身長200 cm,檢查時間、操作時間長,在非麻醉狀態(tài)下經(jīng)口進鏡患者耐受性差,因此患者的耐受性和操作的并發(fā)癥也是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。本研究中,所有患者均采用靜脈全身麻醉下行DBE檢查,經(jīng)口進鏡者2例出現(xiàn)血氧飽和度下降及咳嗽,經(jīng)對癥治療后癥狀緩解,耐受性良好。因此可以認為靜脈全身麻醉下行DBE檢查是安全、有效的檢查方法。DBE檢查的主要并發(fā)癥是出血、穿孔及麻痹性腸梗阻、腸系膜撕裂、胰腺炎等。國外有DBE操作相關(guān)嚴重并發(fā)癥的報道[9-10],Heine G.D.等[11]報道275例患者中有3例出現(xiàn)檢查后急性胰腺炎;May A.等[10]報道3例大于3 cm的息肉切除后發(fā)生了穿孔。本組患者無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn),因此可以被看作是一項安全的檢查手段。

目前DBE對小腸疾病的診斷率高,且有活檢、治療等功能,但檢查時間長,費用相對其他影像學(xué)檢查高,在非麻醉下患者耐受性差,因此綜合考慮各種檢查的優(yōu)、缺點,選擇一項或數(shù)項最適合的檢查技術(shù),使患者得到及時的診斷和治療。

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