葉子青,何運(yùn)明,李志成,譚新杰

(1.德興市人民醫(yī)院骨科,江西 德興 334200;2.德興銅礦職工醫(yī)院骨科,江西 德興 334224;3.弋陽縣人民醫(yī)院骨科,江西 弋陽 334400)

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折的治療,由于其特殊性國內(nèi)外有多種治療方法:各種操作簡繁各異,療效不一。如何采用一種能達(dá)到復(fù)位佳、固定穩(wěn)定、操作簡單的方法進(jìn)行治療,一直是骨科醫(yī)生探討和研究的方向。2006年5月至2009年6月,德興市人民醫(yī)院采用有限內(nèi)固定加微型外固定支架外固定的方法治療第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折9例,取得了滿意的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例患者中男 6例,女3例;年齡30～55歲,平均46歲;致傷原因:交通事故 6例,摔傷2例,拳擊傷1例;左側(cè)4例,右側(cè)5例,均為粉碎骨折(圖1)。合并其他部位的損傷4例,合并多處損傷的2例。手術(shù)時(shí)間在傷后1～5 d。所采用的微型外固定支架均為蘇州百德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

圖1 術(shù)前X線正位片

1.2 手術(shù)方法

消毒、鋪手術(shù)巾后在鼻咽窩處橈神經(jīng)淺支阻滯麻醉,取第Ⅰ掌骨中段橈側(cè)作彎曲狀切口,自第Ⅰ掌骨背側(cè)到大多角骨上,長約5～6 cm,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,并適當(dāng)向兩側(cè)游離,提起并掀開部份大魚際肌和切開腕掌關(guān)節(jié)囊,剝離骨膜顯露第Ⅰ掌骨基底和大多角骨,暴露骨折端。在直視下牽引拇指,適當(dāng)旋動。另一拇指由背側(cè)壓迫畸形成角凸出部,直視下行手法復(fù)位。滿意后用2根直徑1～2 mm克氏針交叉穿針,固定鄰近大折塊于第Ⅰ掌骨上,避免穿入鄰近骨(大多角骨或第Ⅱ掌骨)。在套管保護(hù)下分別在第Ⅰ掌骨橈背側(cè)骨折線以遠(yuǎn)和大多角骨上,根據(jù)外支架連接塊平行孔間距離,行電鉆鉆孔,旋入2.0 mm×3.5 mm的SCHANL針各2枚,安裝微型支架后調(diào)整至最佳角度?！癈”型臂X線機(jī)透視位置良好后旋緊螺絲,維持固定(圖2)。沖洗創(chuàng)面,逐層縫合。手術(shù)后即可進(jìn)行其他關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第2天開始拇指指間關(guān)節(jié)主動活動,以預(yù)防和減少屈伸肌腱粘連。4周后拆除支架,行有限腕掌關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動,6周后拆除克氏針行腕掌關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):拇指外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、對掌功能良好,局部無畸形及疼痛,骨折愈合良好。在內(nèi)外固定拆除早期腕、指均有輕度的僵硬現(xiàn)象,功能鍛煉均能恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活度,效果滿意。良:關(guān)節(jié)活動略差,過勞時(shí)略有酸痛,X線示骨折有輕度畸形愈合。

圖2 術(shù)后X線正位片

2 結(jié)果

全部病例均進(jìn)行6個(gè)月～1年的隨訪,骨折全部愈合,均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥竞屯夤潭芩蓜?、切口感染等并發(fā)癥。9例患者中療效優(yōu)8例,良1例。

3 討論

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其治療結(jié)果將會直接影響拇指的功能。臨床表現(xiàn)為拇指、腕掌關(guān)節(jié)的橈背側(cè)明顯突出,有壓痛,拇指外展、內(nèi)收、對掌等運(yùn)動均受限。骨折近端受拇長展肌的牽拉,向橈背側(cè)移位,骨折部向背側(cè)、橈側(cè)成角畸形。由于骨折遠(yuǎn)端起杠桿作用的力臂較長,加上拇、腕掌關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱的力臂作用使關(guān)節(jié)囊與周圍韌帶容易損傷。骨折容易復(fù)位,但復(fù)位后的骨折端穩(wěn)定性很難維持。這些特點(diǎn)是手術(shù)治療中要結(jié)合考慮的因素。骨折預(yù)后包括關(guān)節(jié)癥狀、運(yùn)動及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,均與骨折復(fù)位質(zhì)量有關(guān)。Timmenga E.J.等[1-2]認(rèn)為關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率僅與復(fù)位程度有關(guān)而與治療方法無關(guān)。李忠哲等[3]認(rèn)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度高度相關(guān),創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展對創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)軟骨退變和后遺效益起決定性作用。因此爭取關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、減輕第Ⅰ腕掌關(guān)節(jié)負(fù)荷、糾正關(guān)節(jié)脫位、促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)減少軟組織損傷也應(yīng)作為治療的重點(diǎn)。既往相關(guān)文獻(xiàn)中外固定支架治療大多固定在橈骨上,制動了腕關(guān)節(jié)[4]。本方法將外固定支架的近端進(jìn)針點(diǎn)固定在大多角骨上,能大大縮短力臂。固定節(jié)段只局限于骨折端,對相鄰關(guān)節(jié)活動無明顯影響,避免了制動腕關(guān)節(jié),有限內(nèi)固定針僅固定粉碎骨折大塊,針尖對周圍骨無影響,使功能恢復(fù)時(shí)間更短,效果更佳。

近年來手部微型外固定架有了迅速的發(fā)展并應(yīng)用于臨床,其優(yōu)點(diǎn)為:①相對石膏和支具固定穩(wěn)定可靠,利于固定針對骨折端加壓,能促進(jìn)骨折愈合,可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動以避免關(guān)節(jié)非特異性僵硬。該方法中外固定支架通過固定針對關(guān)節(jié)牽引、撐開,可以減低第Ⅰ腕掌關(guān)節(jié)的負(fù)荷,減輕關(guān)節(jié)擠壓,利于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和愈合,還可保證關(guān)節(jié)的早期磨合和關(guān)節(jié)面的早期磨造,能預(yù)防關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶攣縮,促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快[5]。手術(shù)操作中許多臨床骨科醫(yī)生在使用外固定時(shí)多考慮將患手虎口張開,使第Ⅰ腕掌關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)均處于強(qiáng)力外展背伸位,在此位置上尺側(cè)各肌群會處于緊張狀態(tài),使得第Ⅰ掌骨對大多角骨的縱向壓力增大,易再發(fā)脫位。本組患者中,僅將第Ⅰ掌骨固定于外展背伸位時(shí)裝緊支架,使第Ⅰ掌骨與大多角骨位置關(guān)系正常即可。根據(jù)臨床解剖學(xué)研究,人體大多角骨厚度為(10.36±0.83)mm[6],該微型支具近端針間孔距為7～8 mm,正好適合安裝,但安裝時(shí)要注意選擇合適角度使固定穩(wěn)定為佳。

綜上所述,有限內(nèi)固定加微型外固定支架外固定冶療第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折具有復(fù)位理想、固定穩(wěn)定、調(diào)節(jié)方便的特點(diǎn),且其操作簡單、設(shè)計(jì)合理、療效確切。

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