張 焱

腦卒中患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng),年齡偏大,意識(shí)障礙等原因,機(jī)體抵抗力下降,容易并發(fā)醫(yī)院感染,并以肺部最常見[1,2],最嚴(yán)重,導(dǎo)致病情加重甚至死亡?，F(xiàn)將我院2005年1月—2007年12月腦卒中住院患者院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)情況進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2005年1月—2007年12我院住院治療的腦卒中患者961例,其中男496例,女465例,按照頭顱CT檢查結(jié)果將腦卒中分為腦出血和腦梗死兩種類型,腦出血372例(出血破入腦室32例),腦梗死589例。發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎88例次,感染率為9.16%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]。醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 1.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 HAP的易感因素 高齡:大于60歲37例(占HAP的84.09%),平均年齡72.5歲;合并有多種疾病:原發(fā)性高血壓65例,冠心病32例,糖尿病21例,慢性阻塞性肺疾病10例,智能減退與癡呆13例,腎功能不全11例;意識(shí)障礙42例;吞咽障礙12例;侵襲性操作:氣管插管13例,氣管切開7例,機(jī)械通氣12例,置入鼻胃管48例,不能有效排痰而使用吸痰器者35例;使用H2受體拮抗劑22例。

2.2 HAP住院時(shí)間與發(fā)病時(shí)間分布(見表1、表2)

表1 腦卒中HAP發(fā)生時(shí)間構(gòu)成比

表2 腦卒中HAP發(fā)生季節(jié)構(gòu)成比

2.3 痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果 88例HAP患者痰培養(yǎng)標(biāo)本中,82例檢測(cè)出病原菌,細(xì)菌檢出率為93.18%,分離出144株病原菌,其中革蘭氏陰性桿菌(GNB)82株(銅綠假單胞菌32株,肺炎克雷伯氏菌22株,大腸埃希菌14株,大腸桿菌8株,其他6株),占56.94%;革蘭氏陽(yáng)性菌52株,主要為金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌,分別占總病原體的22.2%及9.7%;真菌10株,主要為白色念珠菌,占6.94%。藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),32株金黃色葡萄球菌中28株對(duì)甲氧西林耐藥(M RSA),對(duì)萬古霉素均敏感;革蘭氏陰性桿菌對(duì)多種抗生素均有交叉耐藥且耐藥率升高。

3 討 論

醫(yī)院感染越來越引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的極大重視,感染不僅增加患者的病死率,同時(shí)亦明顯地延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用,尤其對(duì)本來就有功能障礙的腦卒中患者來說,不僅影響了原發(fā)病的康復(fù),同時(shí)更影響了患者功能障礙的康復(fù)。本組資料顯示＞60歲患者是HAP的高發(fā)年齡段。老年患者呼吸器官老化,支氣管黏膜運(yùn)動(dòng)功能低下,呼吸道清除及防御功能、咳嗽反射和氣管壁纖毛功能減退、腺體增生、分泌物增多及排痰功能低下,導(dǎo)致痰液墜積于肺內(nèi),易感HAP[5]。還因年老體弱、活動(dòng)受限或長(zhǎng)期臥床,同時(shí)有不同程度的基礎(chǔ)病,加上營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等,都是易引起HAP的原因。腦血管病本身在應(yīng)激狀態(tài)下就可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂,代謝障礙,機(jī)體防御功能低下,極易發(fā)生HAP。腦血管疾病伴有意識(shí)障礙時(shí),患者多處于危重狀態(tài),咳嗽反射受到抑制,甚至可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹和呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,氣管與支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)隨之下降,口咽部的細(xì)菌隨著吸氣時(shí)下移到肺部,從而使條件致病菌獲得生長(zhǎng)繁殖,導(dǎo)致HAP發(fā)生[6]。侵襲性操作亦為HAP易感因素之一。侵襲性操作,可對(duì)患者的呼吸道屏障、氣道黏液、纖毛系統(tǒng)造成直接損傷,從而導(dǎo)致感染[7]。機(jī)械通氣與人工氣道的建立,破壞了上呼吸道屏障作用,損壞了氣道上皮細(xì)胞,從而引起炎癥反應(yīng),增加了氣管導(dǎo)管及呼吸環(huán)路的細(xì)菌黏附與定植;同時(shí),機(jī)械通氣患者的氣管導(dǎo)管氣囊并不能阻止液體從聲門下泄露到氣管;聲門下區(qū)分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊周圍形成細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù),通過誤吸進(jìn)入肺而引起肺炎。除了侵襲性操作外,尚與下呼吸道不良環(huán)境有關(guān)。卒中患者臥床少動(dòng),肺部淤血,咳嗽反射減弱,氣管分泌物淤積,而緩解顱高壓的脫水藥又可使痰液更加濃稠,這種不良的環(huán)境為細(xì)菌的繁殖提供了條件。腦卒中患者由于意識(shí)及吞咽功能障礙等原因,放置胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),胃管刺激咽部影響了食管下段括約肌的關(guān)閉,極易引起反流和肺吸入[7-9]。H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,抑制胃酸分泌,導(dǎo)致胃液堿化,胃腔GNB增加,增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。

本組患者HAP多發(fā)生在住院的前2周,可能與病情危重、侵襲性操作做多、活動(dòng)少等有關(guān)。HAP在1月、7月、8月和12月明顯高于其他月份,可能與當(dāng)?shù)叵募靖邷乜崾?冬季寒冷干燥,病區(qū)空氣流通不暢,導(dǎo)致交叉感染有關(guān)。提示減少陪護(hù)和探視人員的數(shù)量,保證室內(nèi)環(huán)境清潔,空氣流通,定時(shí)開窗通風(fēng),是預(yù)防HAP的重要措施。另外,冬季和夏季是腦血管病高發(fā)季節(jié),病區(qū)入住率高,人員密度大也是誘因之一。

本研究中腦卒中患者HAP的病原體GNB占56.94%,以銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌為主,對(duì)多種抗生素均有交叉耐藥,且耐藥率有上升趨勢(shì);革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主,且多為MRSA,與文獻(xiàn)[10-13]報(bào)道基本一致。銅綠假單孢菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、氧氟沙星的敏感性相對(duì)較高,這些藥物價(jià)格便宜,感染發(fā)生后,應(yīng)充分考慮到這些特點(diǎn),可作為首選藥物。M RSA除均對(duì)萬古霉素敏感外,對(duì)利福平和復(fù)方磺胺的敏感性也較高,但應(yīng)用時(shí)必須注意藥物的副反應(yīng)。

綜上所述,對(duì)腦卒中患者,應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主的原則,避免發(fā)生HAP,包括以下幾個(gè)方面:強(qiáng)調(diào)做好口腔清潔,尤其是對(duì)意識(shí)障礙、吞咽困難的患者,口腔或氣管內(nèi)的分泌物和食物殘?jiān)仨毤皶r(shí)充分清除,防止吸入氣管;對(duì)癱瘓臥床患者,定時(shí)幫助翻身拍背,勤吸痰,一旦病情允許,盡早下床活動(dòng),減少墜積性肺炎的發(fā)生;如需氣管插管、人工輔助呼吸、氣管切開及使用呼吸機(jī),應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作要求進(jìn)行,并做好有關(guān)器具的消毒;對(duì)于吞咽困難或意識(shí)障礙不能自主進(jìn)食者,需及時(shí)留置胃管。進(jìn)食時(shí),必須抬高床頭＞30°,防止過量、過快注入流質(zhì);對(duì)于病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者,盡量與重癥患者隔離,盡早出院門診治療,以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。HAP一旦發(fā)生,應(yīng)盡量在使用抗生素前做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),以便盡早明確感染的病原菌,選用敏感的抗生素。

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