劉清娥,許蓮芳

β受體阻滯劑為慢性重癥心力衰竭(CH F)治療中拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的干預(yù)藥物之一[1]。第三代β受體阻滯劑卡維地洛是非選擇性β受體阻滯劑,兼有β1、β2、α1受體阻滯作用及抗炎、抗氧化作用,對左室功能和血流動力學(xué)的改善較第二代β受體阻滯劑更加明顯[2]。本研究旨在觀察卡維地洛治療慢性重癥心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2006年1月—2008年1月我院住院治療的CHF患者120例。其中男86例,女34例,年齡14歲～78歲,平均58.5歲?；A(chǔ)疾病:冠心病44例,擴(kuò)張型心肌病38例,原發(fā)性高血壓19例,風(fēng)濕性心臟病19例;心力衰竭病史2個月至17年,平均4.8年。全部病例均經(jīng)超聲心動圖檢查確診。將120例CH F患者隨機(jī)分為治療組(72例)和對照組(48例)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)歐洲心臟病學(xué)分會制訂的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%,如應(yīng)用β受體阻滯劑至少停用2周以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) β受體阻滯劑過敏:血壓低于90/60 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)心率(HR)低于60/m in;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯;永久起搏器安裝者;支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病;嚴(yán)重肝、腎功能異常;妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法 對照組給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃制劑和硝酸酯類藥物常規(guī)治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛。心功能Ⅳ級者在常規(guī)治療穩(wěn)定2周后加用卡維地洛?？ňS地洛首劑量2.5 mg,每日2次,每2周遞增1次劑量,每次增加至上一次劑量的2倍,直至目標(biāo)劑量25 mg,每日2次維持,共觀察6個月,若不宜遞增則視為最終劑量維持。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后6個月HR及心功能的變化。用超聲心動儀測定兩組治療前后左室后壁厚度(LVP)、室間隔厚度(IVS)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及LVEF。治療前后同時測定肝、腎功能和血脂、血糖變化。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善2級為顯效,改善1級為有效,無改善或惡化為無效[1]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能改善情況 治療組治療后顯效20例,有效50例,無效2例,總有效率97.2%;對照組治療后顯效8例,有效37例,無效3例,總有效率93.8%。

2.2 兩組HR和心臟超聲指標(biāo)比較(見表1) 兩組治療后HR減慢,LVP和LVS厚度縮小,LVEF增加,LVEDD和LVESD均縮小(P＜0.01)。治療組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后HR和心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后HR和心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

組別HR/m in LVP mm IVS mm LVEF%LVEDD mm LVESD mm治療組 治療前92.10±8.20 11.85±1.23 12.18±1.25 33.10±7.02 65.60±5.66 53.69±6.76治療后70.20±9.301)2)10.05±2.801)2)10.93±1.161)2)50.15±8.611)2)56.49±7.201)2)42.18±8.091)2)對照組 治療前93.50±10.20 11.63±1.01 11.58±1.20 37.51±8.23 66.96±7.89 55.43±8.98治療后78.30±8.901)10.99±0.911)11.56±1.241)41.56±9.451)63.06±7.801)52.83±7.361)與同組治療前比較,1)P＜0.01;與對照組治療后比較,2)P＜0.05

3 討 論

張麟等[2,3]在各種病因(缺血性心臟病、擴(kuò)張型心臟病、原發(fā)性高血壓及風(fēng)濕性心臟病)所致的心力衰竭患者血清中檢測到β1、β2、α1、M2和AT1受體的自身抗體,其陽性率和抗體滴度均顯著增高,與原發(fā)心臟病本身無因果關(guān)系,推測β腎上腺素能受體的自身抗體及α1受體自身抗體參與心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的病理生理過程。

卡維地洛治療心力衰竭的機(jī)制[4]:減慢HR、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)內(nèi)分泌活性、拮抗去甲腎上腺素對心肌的毒性作用及其抗氧化、抗凋亡作用等?？ňS地洛既可以直接通過腎上腺素能受體阻滯作用抑制心肌重構(gòu),又可以間接通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制心肌重構(gòu)[5,6]。心力衰竭時,由于交感神經(jīng)過度激活,β1受體下調(diào),mRNA表達(dá)下降,參與β受體減敏的G蛋白耦聯(lián)受體激酶(GRK2)增加,使心功能惡化。卡維地洛通過β1受體阻滯作用及降低GRK2水平,抑制受體下調(diào),保護(hù)心功能?？ňS地洛的α1受體阻滯作用介導(dǎo)血管舒張,減輕心臟后負(fù)荷,改善心功能,并且由于β受體阻滯作用,降低血壓的同時不會引起反射性心率加快。此外,它還具有其他一些獨(dú)特的藥理特性,如抗氧化、抗內(nèi)皮素、抗增殖和抑制凋亡作用。因此,卡維地洛可以從各方面提供心肌保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示:卡維地洛能有效減慢HR,不僅能緩解心力衰竭的癥狀和體征,而且顯著改善心功能,其總有效率為97.2%,卡維地洛能明顯減小LVP和IVS厚度,顯著減小LVEDD及LVESD,顯著提高LVEF,有效逆轉(zhuǎn)衰竭心臟的左室重構(gòu),改善心功能,從而延緩CHF患者病情進(jìn)展及改善其預(yù)后,降低住院率及病死率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.心功能藥物臨床試驗(yàn)評價方法的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(1):5-23.

[2] 張麟,吳雅峰,廖國斌.心力衰竭患者與心臟β2、α1腎上腺素能受體和血管緊張素Ⅱ1型受體的自身抗體[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):17-20.

[3] 張麟,胡大一,史旭波.心臟β1和M2受體自身抗體與心力衰竭的研究[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(7):445-447.

[4] Buce T.Carvedilol:The new role of beta blockers in congestive heart failure[J].American Fam ily Physician,1998,58(7):385-387.

[5] David MK,Leonie J,Gautam V.Mechanism sof carvedilolaction in human congestive heart failu re[J].Hypertension,2001,37:1216.