李 莉,張憲忠,孫寶紅

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(DM)的常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一,以腎小球彌漫性硬化為特征。臨床上早期表現(xiàn)為微量蛋白尿,隨后可出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、高血壓和進(jìn)行性腎功能下降,直至發(fā)生腎衰。DN一旦發(fā)生,若蛋白尿控制不良,則腎損害發(fā)展較快,據(jù)國內(nèi)最近的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明,隨著糖尿病發(fā)生率的逐年上升,DN患者也明顯增多,已成為威脅糖尿病患者生命健康的主要原因之一。目前尚缺乏有效治療手段,絕大多數(shù)患者在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入終末期腎病[1]。而對(duì)于老年DM患者來說,本身就存在著不同程度的腎功能減退、動(dòng)脈硬化或/及局灶性動(dòng)脈栓塞、腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降等泌尿系統(tǒng)的生理性老化[2],臨床治療十分棘手,因此,積極尋求有效控制蛋白尿的排泄、延緩早期DN發(fā)展的治療措施尤為重要。根據(jù)老年DN患者的癥候特點(diǎn),在綜合治療的基礎(chǔ)上,采用滋陰利水法為主治療,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合Mogensen等制定的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],排除其他引起尿蛋白增加的因素,如發(fā)熱、感染、心功能不全、高血壓性腎病等因素。選擇2007年3月—2009年3月門診及住院患者120例,男82例,女38例,年齡62歲～72歲(69.8歲±10.5歲),2型糖尿病病程10年～23年,平均16.28年,合并高血壓病51例,合并冠心病49例,合并腔隙性腦梗死37例。所有病例按《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]辨證為腎陰虛兼有水濕證。將所選病例按3∶1配比隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、病程、病情及并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食;以控制高代謝為干預(yù)的基礎(chǔ)治療,空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下,血壓高者控制在138/83mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下,兩組均給予貝那普利(洛汀新)10 mg每日1次口服,4周為一療程。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上給予滋陰利水為主的經(jīng)驗(yàn)方降糖保腎沖劑,全部藥物使用深圳市三九醫(yī)藥公司生產(chǎn)的單味中藥顆粒劑。藥物組成:山茱萸2包(相當(dāng)于生藥12 g),熟地2包(相當(dāng)于生藥20 g),生地2包(相當(dāng)于生藥20 g),黃精2包(相當(dāng)于生藥20 g),枸杞子2包(相當(dāng)于生藥20 g),淮牛膝1包(相當(dāng)于生藥10 g),金櫻子2包(相當(dāng)于生藥20 g),益母草2包(相當(dāng)于生藥20 g),茯苓1包(相當(dāng)于生藥10 g),豬苓1包(相當(dāng)于生藥10 g),蓮須2包(相當(dāng)于生藥20 g),水蛭2包(相當(dāng)于生藥6 g)。諸藥混合后用開水沖300m L,分2次溫服,每日1劑,服用4周后,對(duì)比兩組療效,并觀察藥物的副反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 DN患者陰虛兼水濕的癥候:乏力、浮腫、口干、手足心熱、潮熱盜汗、舌質(zhì)紅、舌苔少或無苔、脈象沉細(xì)。治療前后兩組患者均檢測尿微量白蛋白(UAER)、α1-微球蛋白(α1-MG),α1-MG用定量測定方法,用特定蛋白分析儀;型號(hào)為Beckman A rray360 System,采用速率散射比濁法測定;血肌酐(Scr)測定用苦味酸法,血尿素氮(BUN)、血糖、三酰甘油(TG),總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等均用酶法。全自動(dòng)生化分析儀型號(hào)為BECKMAN-CX4,試劑和儀器均由美國貝克曼公司提供。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 近期療效標(biāo)準(zhǔn)在血糖控制良好的基礎(chǔ)上,參照中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則制定。顯效:UAER恢復(fù)正?；蜉^治療前下降50%;中醫(yī)癥狀分級(jí)積分治療后下降≥2/3;有效:UAER恢復(fù)正?；蜉^治療前下降30%;中醫(yī)癥狀分級(jí)積分治療后下降1/3～2/3;無效:UAER達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)或反見上升,中醫(yī)癥狀分級(jí)積分治療后下降＜1/3。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以用率表示,組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后及組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 (見表1)。

表1 兩組臨床療效分析例(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候分級(jí)比較 治療組總有效率90.0%,對(duì)照組總有效率56.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候分級(jí)比較例(%)

2.3 兩組UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量變化 兩組組治療后UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量均較治療前明顯下降(P＜0.01);治療組與對(duì)照組治療后比較UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量明顯下降(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量變化(±s)

表3 兩組UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量變化(±s)

組別n排出量(μg/24 h) UAER(μg/m in)α1-MG(mg/L)尿白蛋白治療組 治療前90 46.52±10.68 29.7±3.31 335.47±37.32治療后90 22.58±10.691)2)21.7±3.261)2)183.47±36.131)2)對(duì)照組 治療前30 44.62±7.18 29.43±3.15 337.30±41.82治療后30 40.93±6.391)23.53±2.511)286.63±46.941)與本組治療前比較,1)P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.01

2.4 兩組血脂各項(xiàng)指標(biāo)變化 兩組治療后TC、LDL、TG均較治療前明顯降低(P＜0.01);治療組與對(duì)照組治療后比較TC明顯下降(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血脂的變化(±s)mmol/L

表4 兩組治療前后血脂的變化(±s)mmol/L

組別n TC LDL HDL TG治療組 治療前90 7.19±0.96 3.01±0.66 1.03±0.32 2.51±0.66治療后90 5.05±0.731)2)2.66±0.751)1.30±0.301)1.74±0.791)對(duì)照組 治療前30 7.21±0.92 3.04±0.54 1.02±0.25 2.50±0.59治療后30 5.36±0.421)2.69±0.561)1.32±0.241)1.70±0.711)

3 討 論

DN又稱糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥,也是糖尿病患者死亡的主要原因,常在糖尿病病程10年以上的患者中發(fā)生。DN的早期以腎小球損傷為主[4],UAER異常是腎臟早期損傷的重要標(biāo)志[5],其重要的臨床診斷價(jià)值已被達(dá)成共識(shí)。近期研究又發(fā)現(xiàn),DN除腎小球硬化外,腎小管間質(zhì)病變亦常見,β2-MG、α1-MG是腎小管最重要的標(biāo)記蛋白,β2-MG應(yīng)用較早,但穩(wěn)定性差,α1-MG穩(wěn)定性較β2-MG好,且尿中排出量大大高于β2-MG,可減少誤差,重復(fù)性好[4]。因此目前α1-MG逐漸取代β2-MG成為低分子蛋白的首選指標(biāo)。DN的防治主要措施有以下幾個(gè)方面:嚴(yán)格控制血糖;控制高血壓;調(diào)脂治療;糾正代謝紊亂;減少蛋白尿,保護(hù)腎功能,積極治療并發(fā)癥。對(duì)DN患者進(jìn)行干預(yù)治療,已被證實(shí)可以延緩向顯性腎病進(jìn)展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素β2-受體阻滯劑是治療DN的首選藥,不但能降血壓,還可以降低蛋白尿。但在采用以上措施時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的生化指標(biāo)雖然有所改善,但陰虛的癥狀沒有改善,因此在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用滋陰利水法治療DN患者不僅能改善患者的生化指標(biāo),而且可以減輕或消除患者的陰虛兼水濕的證候。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,老年人多肝腎陰液虧乏,內(nèi)經(jīng)云:“…五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁…八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。又云:“年四十而陰氣自半,起居衰矣”。肝腎陰虛是老年人的常見癥候,“顧護(hù)陰液”是老年患者的重要治則[6]。DN患者多有肝腎陰虛的癥候,以肝腎陰虛為本,水濕停滯為標(biāo),因而宗《傷寒論》豬苓湯滋陰利水之旨,以滋養(yǎng)肝腎淡滲利水為主要治則,篩選出滋陰利水的中藥組成降糖保腎沖劑,其中山茱萸、黃精、枸杞子有補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰的作用,淮牛膝能補(bǔ)肝腎,滋腎潤肺作用,金櫻子、蓮須能益精固精澀精,益母草、水蛭活血調(diào)經(jīng),利尿消腫,茯苓、豬苓利尿消腫,全方共奏滋陰利水為主,兼能活血調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究表明:山茱萸、黃精、枸杞子、淮牛膝具有降糖、抑制肝糖降解作用,金櫻子能使排尿次數(shù)減少,排尿間隔時(shí)間延長,每次排尿增多。益母草有抗血小板聚集及抗血栓作用,有明顯增加腎皮質(zhì)血流量作用,改善腎臟功能,減輕或恢復(fù)腎小管細(xì)胞的變性、渾濁腫脹等病理改變。水蛭抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,減輕糖尿病并發(fā)癥,降低血尿素氮和血肌酐,降低尿蛋白作用[7]。茯苓、豬苓有明顯的利尿作用。

本臨床結(jié)果表明,治療組能使UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量明顯降低(P＜0.01),可見在降低尿蛋白作用方面效果優(yōu)于對(duì)照組,在改善臨床癥狀方面亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01),而在改善高血脂證方面能降低TC(P＜0.01),對(duì)LDL、HDL、TG的作用與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滋陰利水法治療DN有減輕患者陰虛伴有水濕的癥狀及降低蛋白尿的作用,從而治療DN或延緩DN向尿毒癥期的發(fā)展。

[1] 李梅.糖尿病腎病的流行現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26:255-256.

[2] 王一平,賀琴,譚華炳.黃芪應(yīng)用糖尿病及糖尿病腎病的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(9):1066-1068.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:233-234.

[4] 姚春艷,楊沈,鄧光貴.尿微量蛋白檢測與糖尿病腎病[J].國外醫(yī)學(xué):臨床生化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè),2001,21(2):121-122.

[5] 陳文彬.診斷學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:341-342.

[6] 楊淑光,張憲忠,李莉.滋陰利水法對(duì)老年慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過速患者心功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,7(10):1141-1142.

[7] 趙國平,戴慎,陳仁壽.中藥大辭典[M].第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006:1094.