王寶金，申愛(ài)榮，楊淑玲，王魯文，白 樺

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鄭州450052

隨著人工流產(chǎn)手術(shù)的不斷增多，宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)發(fā)生的幾率也不斷增加，近年來(lái)IUA患病率有逐年上升的趨勢(shì)。宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)(transcervical resection of uterine adhesion，TCRA)是在直視下有針對(duì)性地分離或切除IUA，使患者術(shù)后恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及正常月經(jīng)周期，從而改善妊娠及分娩結(jié)局。2003年1月至2008年5月，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院共收治IUA患者316例，均采用TCRA治療，作者分析了閉經(jīng)時(shí)間、粘連程度及粘連部位對(duì)療效的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 316例IUA患者，年齡18～42歲，中位年齡28.2歲;經(jīng)產(chǎn)婦131例，未產(chǎn)婦185例;人工流產(chǎn)次數(shù)≤2次者109例，≥3次者207例;閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少時(shí)間＜6個(gè)月者201例，6～12個(gè)月者55例，＞12個(gè)月者60例;粘連面積＜1/4(輕度)者92例，1/4～3/4(中度)者161例，＞3/4(重度)者63例;粘連部位［1］:中央型粘連(粘連帶位于子宮前后壁之間)77例，周?chē)驼尺B(粘連帶位于子宮底或子宮側(cè)壁)140例，混合型粘連(中央型加周?chē)?99例。

1.2 手術(shù)方法 使用日本Olympus公司生產(chǎn)的27F被動(dòng)式連續(xù)灌流電切鏡。B超儀為上海產(chǎn)ALOKA-370凸陣超聲掃描儀，探頭頻率為3.5 MHz。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，手術(shù)前晚置宮頸海藻擴(kuò)張棒1枚，使宮頸松弛。依宮腔粘連的程度選擇硬膜外或靜脈麻醉及宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷“螂捉厥?，取出宮頸海藻擴(kuò)張棒，常規(guī)消毒、鋪巾，采用葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，在B超引導(dǎo)下順宮腔方向置入安裝好灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)的宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)。輕度粘連用宮腔鏡頂端及擴(kuò)宮棒進(jìn)行分離，中度及重度粘連需在宮腔鏡下電切分離。術(shù)中B超監(jiān)測(cè)，觀察切除的強(qiáng)回聲帶是否居中，以防子宮穿孔。分離完全的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后宮腔內(nèi)置入節(jié)育環(huán)1枚，3～6個(gè)月后宮腔鏡下取出，同時(shí)術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，并給予雌激素(戊酸雌二醇1～2 mg/次，1次/d)、孕激素人工周期治療，促使內(nèi)膜修復(fù)、增生。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］常規(guī)于術(shù)后1、2、3個(gè)月及0.5 a進(jìn)行隨訪。治愈:月經(jīng)恢復(fù)正常;有效:月經(jīng)量較手術(shù)前增多;無(wú)效:手術(shù)前后月經(jīng)量無(wú)改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0對(duì)不同閉經(jīng)時(shí)間、粘連程度及粘連部位IUA患者的術(shù)后療效進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.6 結(jié)果 患者閉經(jīng)或經(jīng)量減少時(shí)間、粘連部位及程度對(duì)術(shù)后療效的影響見(jiàn)表1。

表1 316例IUA患者宮腔鏡治療后療效比較 例(%)

2 討論

IUA系指因?qū)m腔手術(shù)操作或放射線、感染等原因造成的子宮腔、子宮峽部或子宮頸管腔壁相互粘連，又稱(chēng)Asherman綜合征。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，IUA得到了更加明確的診斷和更好的治療。但是由于IUA發(fā)生率低，各家報(bào)道病例數(shù)不多，且粘連程度與性質(zhì)均不相同，因此術(shù)后療效相差很大。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)［3］報(bào)道，術(shù)后宮腔形態(tài)正常占86%，月經(jīng)恢復(fù)正常占80% ～84%，月經(jīng)稀少占11%，閉經(jīng)占5%;國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道月經(jīng)恢復(fù)正常占53.6% ～89.6%?？傊琁UA的術(shù)后療效與影響因素目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

從發(fā)病原因看，IUA由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致，大約90%的病例因刮宮引起［6］，其他原因還有宮腔其他炎癥疾病如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎等，病史越長(zhǎng)，往往其粘連越致密，故早期診斷和治療很重要。該研究結(jié)果提示，宮腔鏡治療對(duì)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的粘連效果好，大于6個(gè)月與超過(guò)1 a者則療效較差。因此作者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)育齡婦女的生殖健康教育，避免意外妊娠，減少刮宮幾率;圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;加強(qiáng)術(shù)后隨訪，注意術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，如果有人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)患者就診，應(yīng)先排除內(nèi)分泌原因，并進(jìn)行宮腔鏡檢查，盡早確診IUA并及時(shí)治療。

從粘連程度看術(shù)后療效與IUA的類(lèi)型可以發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜基底層的損傷范圍與損傷程度與其有直接關(guān)系。申愛(ài)榮等［5］證實(shí)IUA治療后的受孕率與宮腔粘連程度有密切關(guān)系，即粘連越輕，術(shù)后受孕率越高，粘連越重，術(shù)后受孕率越低。該研究結(jié)果表明，輕、中及重度患者療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，手術(shù)者在操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，避免吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)高、過(guò)度搔刮宮壁;子宮畸形如雙角子宮、縱隔子宮等在行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)組織殘留可能性相對(duì)較大，建議在B超引導(dǎo)下手術(shù)，避免反復(fù)多次的宮腔手術(shù)操作對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的損傷，以致難以恢復(fù)正常的宮腔解剖和子宮內(nèi)膜的生理功能。此外，IUA術(shù)后療效與手術(shù)方式的選擇也有一定的關(guān)系，特別是重度IUA，子宮內(nèi)膜已受到重創(chuàng)，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能比較困難，此時(shí)行TCRA易使殘存的子宮內(nèi)膜被電輻射損傷，或由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，電切的過(guò)程中損傷到正常內(nèi)膜，導(dǎo)致再次粘連。所以也有學(xué)者［7］不主張TCRA，主張采用機(jī)械性手術(shù)器械操作。

粘連類(lèi)型同樣影響術(shù)后的療效［8］。該研究結(jié)果表明，宮腔鏡對(duì)于中央型和周?chē)椭委熜Ч^好(治愈率分別為90.9%和80.7%，有效率分別為6.4%和12.8%)，而對(duì)于混合型則明顯下降(治愈率 39.3%，有效率為 35.3%)。

總之，宮腔鏡在IUA的治療方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)，TCRA已經(jīng)成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法，但對(duì)于閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少時(shí)間長(zhǎng)、重度或混合型IUA患者宮腔鏡治療仍有很多問(wèn)題亟待解決。

［1］林金芳.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:391

［2］王穎.宮腔鏡治療宮腔粘連55例分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006，18(7):511

［3］Donnez J，Nisolle M.Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions(Asherman＇s syndrome)［M］//An atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy.New York:The Parthenon Publishing Group Inc，1994:305

［4］徐愛(ài)娣，陳敏，汪清，等.宮腔鏡下Nd:YAG激光手術(shù)治療宮腔粘連［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2000，9(2):77

［5］申愛(ài)榮，封全靈，白樺，等.宮腔鏡與B超聯(lián)合應(yīng)用治療宮腔粘連［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2(6):395

［6］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:106

［7］葛春曉，裴德恩，左懷之.宮腔鏡手術(shù)為主綜合治療重度宮腔粘連27例臨床研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(1):52

［8］Colacurci N，F(xiàn)ortunato N，Nasto R，et al.Reproductive outcome of hysteroscopiclysis of intrauterine adhesions［J］.Minerva Ginecol，1997，49(7/8):325