吳靜文 甘建和
重型肝炎是在多種致病因素作用下,肝臟短期內(nèi)發(fā)生大塊或亞大塊壞死所致的肝臟功能衰竭綜合征,主要表現(xiàn)為凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等復(fù)雜的臨床癥候群。在我國,乙型肝炎病毒感染是其常見的病因[1]。人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system,ALSS)是目前治療重型肝炎不可或缺的重要手段之一[2],常用的方法包括血漿置換(plasma exchange,PE)、血漿灌流(plasma perfusion,PP)、白蛋白透析吸附等,每種方法各有利弊。我們應(yīng)用血漿灌流聯(lián)合小劑量血漿置換治療慢性乙型重型肝炎30例,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
一、一般資料 2006年6月~2008年1月我科收治的慢性乙型重型肝炎患者30例,男29例,女1例,年齡42.5±11.5歲。診斷符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)[3],入院時(shí)早期20例,中期8例,晚期2例。
二、治療方法 補(bǔ)充白蛋白、維生素類、復(fù)方甘草酸苷、促肝細(xì)胞生長素和乳果糖,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及防治感染和出血等并發(fā)癥?;颊咴诤炇鹬橥鈺笮杏翌i內(nèi)靜脈或股靜脈插管術(shù),使用ARROW單針雙腔導(dǎo)管留置血管通路和北京偉力科技有限公司生產(chǎn)的WL—888人工肝支持系統(tǒng)。治療前用生理鹽水預(yù)沖管路,根據(jù)患者具體情況采用適量的肝素鈉抗凝,治療結(jié)束時(shí)給予等量魚精蛋白中和。在行血漿灌流時(shí),使用旭化成BRS-350型血漿成份吸附器和Fresenius P2S血漿分離器,膜面積為0.6m2,血液流量為120~160ml/min,血漿流量為35~50mL/min,治療3h左右后進(jìn)行血漿置換,每次置換同型新鮮冰凍血漿800~1200ml,血液流量為100~120ml/min,血漿流量為25~30ml/min,治療時(shí)間為30~40min。術(shù)中給予地塞米松5mg靜脈注射,預(yù)防過敏反應(yīng),酌情給予10%葡萄糖酸鈣。每例患者每周2~3次治療,直到血清總膽紅素(TBIL)下降至<171μmol/L 和凝血酶原活動(dòng)度(PTA)>40%、臨床癥狀明顯改善時(shí)停止人工肝治療。30例患者共接受人工肝治療62例次,每例治療1~5次,病情穩(wěn)定者3~6天一次,病情危重者隔日一次。
一、臨床療效 在30例患者中,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)(TBIL<171μmol/L和PTA>40%)22例(73.3%),自動(dòng)出院或死亡8例。
二、治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化 見表1。
表1 人工肝治療前后肝功能指標(biāo)(±s)的變化
表1 人工肝治療前后肝功能指標(biāo)(±s)的變化
①P<0.05
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三、不良反應(yīng) 與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%(7/30):血漿灌流過程中出現(xiàn)血壓下降1例(3.3%),經(jīng)過減慢血流量及補(bǔ)液升壓治療后緩解;血漿置換過程中出現(xiàn)一過性頭昏、心慌、胸悶、大汗者1例(3.3%),皮膚蕁麻疹伴瘙癢者1例(3.3%),畏寒寒戰(zhàn)者2例(6.7%),口唇麻木者2例(6.7%),經(jīng)異丙嗪、地塞米松和葡萄糖酸鈣處理后緩解。
人工肝治療通過清除各種有害物質(zhì),補(bǔ)充必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境,暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能,為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件[4~6]。目前,我國血漿供應(yīng)短缺,限制了單純PE的廣泛開展[7~9]。PP可吸附血漿中相對(duì)分子量為500~5000道爾頓的中分子物質(zhì),包括膽紅素、內(nèi)毒素、膽汁酸和炎性介質(zhì)等,對(duì)中分子量物質(zhì)的清除率可以達(dá)到70%以上[10],而中分子物質(zhì)又是阻礙肝細(xì)胞再生和修復(fù)的主要毒性物質(zhì)之一,但PP的缺點(diǎn)是特異性不高,對(duì)凝血因子也有部分吸附作用。采用小劑量PE與PP聯(lián)合治療則可取長補(bǔ)短,較大程度地改善內(nèi)環(huán)境,減輕繼發(fā)性損害,減少了并發(fā)癥的發(fā)生率,費(fèi)用也比大量使用新鮮冰凍血漿低廉。本研究采用PP聯(lián)合小劑量PE對(duì)30例重型肝炎進(jìn)行了62次治療,療效較好。
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