吳紅霞 戴金蓮 權(quán)玉玲 王春筠 許崢嶸 楊磊 劉克芹

靜脈采血是臨床上最常用護(hù)理技術(shù)操作之一，隨著靜脈采血所用物品由15世紀(jì)20年代的玻璃注射器到現(xiàn)在的真空采血管，其技術(shù)水平得到了很大發(fā)展。在靜脈采血的過程中，止血帶的松緊對(duì)血標(biāo)本檢測(cè)值的影響已經(jīng)有許多報(bào)道［1］，而松拳或握拳和止血帶松或緊并存的狀態(tài)下，靜脈采血對(duì)血標(biāo)本值的影響，國(guó)內(nèi)尚無人報(bào)道。筆者于2008年9月至2009年2月對(duì)100名健康志愿者用4種方法靜脈采血，對(duì)血常規(guī)檢測(cè)值進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2008年9月至2009年2月門診體檢人群中健康志愿者100名，其中男58例，女42例;年齡23～60歲;體溫(腋溫)均＜37.5℃;血壓為90～130/60～90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 標(biāo)本采集方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備:向志愿者告知本研究目的、方法、程序，該研究對(duì)志愿者的利與弊，對(duì)志愿者的健康無不良影響，取得志愿者的配合，并告知志愿者檢查日早晨空腹測(cè)體溫及血壓，無運(yùn)動(dòng)，靜脈采血時(shí)均采取臥位，采用自身對(duì)照的方法進(jìn)行比較。

1.2.2 此操作具有可比性:靜脈采血操作要求統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。固定一名技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行操作。統(tǒng)一采血時(shí)間、采血部位、采血程序，及時(shí)送檢。靜脈采血時(shí)間均為早晨空腹，靜脈采血部位為肘部正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。志愿者需要休息15 min后進(jìn)行采血。要求1次靜脈采血成功，靜脈采血前嚴(yán)禁拍打采血部位，止血帶位置松緊適宜。采血針為湖北中融達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，血常規(guī)試管為武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的真空采血器。

1.2.3 血標(biāo)本采集方法:分為A、B、C、D 4種。A種方法(簡(jiǎn)稱A組)如下:常規(guī)消毒靜脈穿刺部位皮膚待干，核對(duì)用品，扎止血帶，握拳，靜脈采血，按要求放置混勻血標(biāo)本及時(shí)送檢。B種方法(簡(jiǎn)稱B組)只是在扎止血帶松拳的狀態(tài)下靜脈采血，余下步驟同上。C種方法(簡(jiǎn)稱C組)為扎止血帶靜脈穿刺后松止血帶松拳的狀態(tài)下靜脈采血，余下步驟同上。D種方法(簡(jiǎn)稱D組)為扎止血帶靜脈穿刺后松止血帶握拳的狀態(tài)下靜脈采血，余下步驟同上。為減輕對(duì)志愿者的痛苦，每位志愿者靜脈穿刺2次，時(shí)間間隔5 s。

1.2.4 血標(biāo)本檢測(cè)及儀器:選用XT－2000i Sysmex，并固定2名有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)師，統(tǒng)一檢測(cè)程序。

1.2.5 觀測(cè)指標(biāo):比較4組白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)，血紅蛋白(Hb)水平和血小板(PLT)計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B 2組比較，C、D 2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但有臨床意義說明無論止血帶是扎或松，只要在同樣情況下松拳和握拳對(duì)血常規(guī)的檢測(cè)均有明顯影響。同樣A、D兩組比較，B、C兩組比較，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明無論松拳或握拳，只要在同樣情況下止血帶扎和松對(duì)血常規(guī)的檢測(cè)亦有明顯影響。見表1。

表1 4種方法對(duì)于血常規(guī)測(cè)定值的影響的比較n=100，

表1 4種方法對(duì)于血常規(guī)測(cè)定值的影響的比較n=100，

注:與A組比較，*P ＜0.05;與B組比較，#P ＜0.05

組別 WBC(×109/L)RBC(×1012/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)A組5.8±0.6 4.5±0.6 130±6 218±34 B組 6.2±0.6 4.4±0.6 126±7 207±35 C組 5.1±0.6# 4.3±0.6# 118±7# 195±36#D組 5.0±0.6* 4.2±0.6* 120±7* 201±36*

3 討論

通過本研究表明，在靜脈采血時(shí)止血帶的捆扎時(shí)間長(zhǎng)短、應(yīng)用與否，握拳或松拳對(duì)血常規(guī)均存在明顯影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。松止血帶松拳時(shí)HB、PLT的值最低，第二低值是松止血帶握拳。松止血帶握拳時(shí)WBC、RBC的X最低，第二低值是松止血帶松拳。說明止血帶與松握拳均存在的情況下，松止血帶對(duì)于血常規(guī)的影響較松拳影響更大，但是A、B組，C、D組分別兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦可說明在止血帶相同的條件下松拳握拳的結(jié)果不同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而松止血帶握拳時(shí)WBC、RBC的X最低，是否與C組、D組靜脈穿刺一次有關(guān)，是否與靜脈穿刺的先后順序有關(guān)，尚待進(jìn)一步證實(shí)。由此可見在我們重視止血帶在靜脈采血時(shí)對(duì)血標(biāo)本影響的同時(shí)，更需要重視松握拳在靜脈采血時(shí)對(duì)血標(biāo)本影響的作用。

人體臥位采血與坐、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的。坐、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分體液從心血管系統(tǒng)中轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右［2］。止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo)的改變。血液中體積＞4 nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5%～15%。常見的指標(biāo)有:血紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等［3］。

用含有EDTA的管子采血后，血細(xì)胞的形態(tài)會(huì)發(fā)生改變，這種改變和時(shí)間及EDTA濃度有關(guān)［3］。EDTA的最佳濃度是1.5mg/ml，如果血少，EDTA的濃度達(dá)到2.5mg/ml，中性粒細(xì)胞腫脹、分葉核消失，血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會(huì)使血常規(guī)檢驗(yàn)有核血細(xì)胞計(jì)數(shù)得出錯(cuò)誤結(jié)果。

試驗(yàn)證明，止血帶壓力過大或止血時(shí)間過長(zhǎng)可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶激活物，使纖溶活性增強(qiáng)或加速血小板的激活及血小板因子Ⅳ分泌增加［2］。有人建議止血帶的壓力在10.7～16.0 kPa時(shí)，肢體的靜脈充盈達(dá)到最佳狀態(tài)，這時(shí)采血才能達(dá)到良好的流速和高質(zhì)量的血液。扎止血帶抽血可造成局部血液濃縮，增加了血管壁的壓力，血液在血管中流動(dòng)的摩擦力增大，可啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)增高［4］，本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)扎松止血帶對(duì)血常規(guī)的影響，與盧妙云［4］的研究結(jié)果一致。

體外凝血也可以影響血常規(guī)。其原因如下［5］:(1)采血時(shí)止血帶扎的太緊，抽血不順利，采血時(shí)間過長(zhǎng)，試管過多，最后注入抗凝管，造成血液已經(jīng)在注射器中凝固。(2)血液注入試管后未立即輕輕搖勻或搖勻時(shí)間不夠，注入血液標(biāo)本量過多均可影響血常規(guī)。文獻(xiàn)表明，使用止血帶1 min以內(nèi)，血樣中各檢驗(yàn)指標(biāo)沒有明顯改變［2］。當(dāng)慢性病患者、危重患者抽血比較困難時(shí)，扎止血帶時(shí)間更長(zhǎng)，止血帶的使用對(duì)于有些檢驗(yàn)指標(biāo)來說，影響明顯。同時(shí)握拳與松拳的不同狀態(tài)造成血流量、血流速度、血漿成分濃度及血管壁的壓力的不同，從而影響了血標(biāo)本的檢測(cè)值。本研究發(fā)現(xiàn)，松握拳對(duì)血常規(guī)的影響，可能因?yàn)槲杖淖兞苏５难鳡顟B(tài)，并且影響靜脈穿刺的成功率，增加了靜脈穿刺帶給患者的疼痛，給患者帶來諸多不利。

綜上所述，靜脈采血時(shí)提倡松止血帶松拳更為科學(xué)合理，更能夠提供合格的血標(biāo)本，為臨床醫(yī)生提供更加準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)靜脈穿刺的次數(shù)以及靜脈穿刺的先后順序?qū)ρＲ?guī)的影響，尚待進(jìn)一步研究探討。

1 張虹，陳秉娥.血液標(biāo)本采集中的護(hù)理問題及對(duì)策.當(dāng)代護(hù)士，2005，10:52.

2 萬長(zhǎng)秀，范德蘭，張小紅.血標(biāo)本檢驗(yàn)護(hù)理操作環(huán)節(jié)調(diào)查分析.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22:41.

3 叢玉隆.臨床試驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27:486－487.

4 盧妙云.靜脈穿刺不扎止血帶的臨床應(yīng)用.家庭護(hù)士，2008，6:1057.

5 容桂榮，張萍萍，趙立民，等.血液標(biāo)本采集與運(yùn)送的質(zhì)量控制現(xiàn)狀.中華護(hù)理雜志，2008，43:645－646.