陳晨,彭濤

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科,鄭州450052;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,鄭州450052

重癥腦卒中患者并發(fā)癥多,部分患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭(motiple organs disfunc-tion syndrome,MODS)死亡。胃腸道衰竭不僅是MODS的始動(dòng)環(huán)節(jié),也是促進(jìn)MODS進(jìn)展的重要?jiǎng)恿1,2]。本課題觀察對(duì)重癥腦卒中合并胃腸道衰竭患者進(jìn)行超早期胃腸道保護(hù)治療對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月1日～2009年12月31日我院神經(jīng)內(nèi)科收治的重癥腦卒中患者328例。入選標(biāo)準(zhǔn):腦梗死和/或腦出血患者[3],發(fā)病3 h內(nèi)入住NICU,出現(xiàn)意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)＜10分,在當(dāng)日或次日經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦出血或腦梗死,住院時(shí)間＞48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn):不能提供確切的發(fā)病時(shí)間者,長(zhǎng)期癡呆、臥床或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者,既往有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、腸結(jié)核、結(jié)腸炎等胃腸道疾病以及胃腸道手術(shù)史者,長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者。胃腸道衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):①在禁食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生上消化道出血、嘔吐、胃食管反流、腹瀉中的1項(xiàng);②有腹脹、便秘、腸鳴音減弱、消失或亢進(jìn)等表現(xiàn)中的2項(xiàng);③胃鏡下見到胃粘膜糜爛、潰瘍或出血;④胃腸張力計(jì)測(cè)胃粘膜pH＜7.30。滿足以上4項(xiàng)中的3項(xiàng),即診斷胃腸道衰竭[4]。

328例患者隨機(jī)分為預(yù)防組和對(duì)照組。①預(yù)防組 154例,男 93例,女 61例,年齡39～76歲,中位年齡63歲;腦梗死110例(大腦半球大面積 81例,丘腦 5例,腦干18例,小腦 6例),腦出血 44例(腦葉 7例,基底核區(qū) 14例,丘腦 10例,腦干 9例,小腦4例);既往高血壓史137例,糖尿病史29例,冠心病史 25例;入院時(shí)平均 GCS評(píng)分(8.55±4.28)分。入院后24 h內(nèi)不論是否發(fā)生胃腸道衰竭,均予以抑酸、保護(hù)胃粘膜、胃腸動(dòng)力藥。②對(duì)照組174例,男102例,女72例,年齡42～74歲,中位年齡 66歲;腦梗死145例(大腦半球大面積梗死103例,丘腦8例,腦干 23例,小腦 11例),腦出血 29例(腦葉 4例,基底核區(qū) 9例,丘腦 7例,腦干6例,小腦3例);既往高血壓史130例,糖尿病史31例,冠心病史19例;入院時(shí)平均GCS評(píng)分(7.95±5.14)分。入院后給予腦卒中常規(guī)治療,診斷為胃腸道衰竭后再予以抑酸、保護(hù)胃粘膜、胃腸動(dòng)力藥。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 所有患者均根據(jù)病情予以常規(guī)治療。預(yù)防組患者預(yù)防性給予以下藥物:泮托拉唑注射液40 mg加入生理鹽水100 mL靜脈點(diǎn)滴,1次/12h;替普瑞酮膠囊50 mg,用溫開水20 mL沖化后胃管內(nèi)注入,1次/8h;莫沙必利片5 mg,用溫開水20 mL沖化后胃管內(nèi)注入,1次/8h。連續(xù)應(yīng)用5 d,必要時(shí)可用到10 d。若有明顯上消化道出血,予以凝血酶鼻飼,必要時(shí)輸血;發(fā)生腹瀉則停用莫沙必利片,予以對(duì)癥處理。對(duì)照組患者發(fā)生胃腸道衰竭后予以和預(yù)防組相同的治療。

比較2組胃腸道衰竭和MODS的發(fā)生率,及2組患者的預(yù)后(病情好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)出NICU為預(yù)后好,病情惡化死亡為預(yù)后差)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),率的比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胃腸道衰竭的總發(fā)生率為60.37%(198/258),2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;MODS總發(fā)生率43.41%(112/258),預(yù)防組MODS發(fā)生率低于對(duì)照組,P＜0.05;總死亡率25.13%(69/258),預(yù)防組死亡率低于對(duì)照組,P＜0.05;提示預(yù)防性用藥抗胃腸道衰竭,可降低重癥腦卒中患者M(jìn)ODS的發(fā)生率及死亡率,見表1。

表1 2組患者胃腸道衰竭、MODS發(fā)生率和死亡率比較(例,%)

3 討論

胃腸道的屏障功能可有效防止外界損害對(duì)胃腸道的侵入。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染、嚴(yán)重心腦血管病等情況下,機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)中,胃腸道缺血、蠕動(dòng)異常、粘液腺分泌不足等導(dǎo)致屏障功能減退,產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)釋放入血,腸道內(nèi)微生物也透過(guò)受損的腸粘膜入血引起腸源性感染,導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)更加強(qiáng)烈[5]。在炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的綜合作用下,一些臟器發(fā)生功能障礙乃至功能衰竭,導(dǎo)致MODS,影響預(yù)后[6]。

胃腸道衰竭在臨床上非常受重視,但因缺乏特異性的臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多位學(xué)者曾提出診斷標(biāo)準(zhǔn),但都是以臨床癥狀體征為指標(biāo),缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來(lái)大量研究表明,胃粘膜pH值是反應(yīng)組織灌注的一個(gè)良好指標(biāo),pH≥7.30者預(yù)后相對(duì)好。筆者以癥狀體征和胃鏡下表現(xiàn)及胃粘膜pH＜7.30作為胃腸道衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),相對(duì)客觀且易于控制和評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn),在重癥腦卒中早期,不論是否出現(xiàn)胃腸道功能障礙/胃腸道衰竭,都預(yù)防性給予胃腸道保護(hù)治療,雖不能降低胃腸道衰竭發(fā)生率,但可以降低MODS的發(fā)生率和最終的死亡率,推測(cè)可能有以下原因:在全身強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)中,胃腸道不可能獨(dú)善其身,即使予以胃腸道保護(hù)治療,也難以防止胃腸道衰竭的發(fā)生,但這種治療可減緩胃腸道衰竭的嚴(yán)重程度或者縮短持續(xù)時(shí)間,使得后續(xù)性的其它臟器衰竭發(fā)生率大大降低,由此降低死亡率,改善預(yù)后。

但胃腸道的功能極為復(fù)雜且本研究的樣本量偏小,病種也比較單一,胃腸道衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)還可能會(huì)有爭(zhēng)議,所以胃腸道保護(hù)性治療的確切效果有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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[2]Leaphart CL,Tepas JJ 3rd.The Gut Is a Motor of Organ System Dysfunction[J].Surgery(S0039-6060),2007,141(5):563-569.

[3]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,175-192.

[4]王今達(dá),王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7(6):346-346.

[5]丁連安,黎介壽.胃腸道生理功能的再認(rèn)識(shí)與腸衰竭[J].世界華人消化雜,2005,13(14):1650-1651.

[6]Moore FA.The Role of The Gastrointestinal T ract in Postinjury Multiple Organ Failure[J].Am J Surg(S0002-9610),1999,178(6):449-453.