杜鵬,劉劍英,彭偉鋒,林豪杰,馬昱,范薇,汪昕

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)科,上海200032

腦栓塞是常見的卒中類型(約占10%～20%),碘油相關(guān)性腦栓塞(lipiodol brain embolism,LBE)卻非常罕見。絕大多數(shù)LBE為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(hepatic transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療肝癌過程中或延后發(fā)生。TACE治療病史、關(guān)聯(lián)性臨床表現(xiàn)及特征性神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)本病的診斷有重要意義[1,2]。本文報(bào)道新近診斷的1例LBE病例并結(jié)合目前已有病例報(bào)道對(duì)該病進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 臨床資料

患者,男,66歲,因“原發(fā)性肝癌術(shù)后 3年,2次介入術(shù)后3月”于2009年10月29日入院?；颊哂?006年10月在我院行肝右葉腫瘤切除術(shù),病理檢查為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。2009年4月復(fù)查腹部CT顯示肝右葉實(shí)質(zhì)占位,見圖1A,先后于2009年4月8日、2009年7月13日在我院行2次TACE治療,本次入院擬行第3次TACE治療。既往有乙肝病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病和高脂血癥病史。入院后完善相關(guān)檢查,于2009年10月30日行TACE治療,術(shù)中肝總動(dòng)脈造影見肝右葉11 cm巨大腫瘤血管染色灶,內(nèi)見陳舊碘油沉積,超選至肝右動(dòng)脈,將絲裂霉素20 mg和碘油15 mL制成混懸液注入13 mL進(jìn)行栓塞治療,見病灶區(qū)碘油沉積,見圖1B,15∶00左右手術(shù)結(jié)束?；颊邿o頭痛、惡心、嘔吐、視物不清;無胸痛、咳嗽、呼吸困難;無腹痛等不適;家屬訴TACE治療當(dāng)天夜間患者出現(xiàn)尿失禁,未予重視,次日晨起再次發(fā)現(xiàn)尿失禁,呼叫醫(yī)生,發(fā)現(xiàn)患者神志不清,呼之不應(yīng),無惡心、嘔吐,未有抽搐發(fā)作。急會(huì)診查體:T 36.8℃,H R 100次/min,R 18次/min,BP 150/90 mmHg;呼之不應(yīng),查體完全不合作,壓眶反射(-),右側(cè)義眼,左側(cè)瞳孔圓,直徑 2 mm,對(duì)光反應(yīng)存在,未見眼球明顯活動(dòng),鼻唇溝無明顯不對(duì)稱,伸舌不合作;頸軟無抵抗,克氏征(-),雙上肢未見活動(dòng),落鞭征均呈陽性,左下肢肌力I級(jí),右下肢肌力II級(jí),雙上肢肌張力增高,左下肢肌張力無明顯增高,右下肢肌張力增高,肱二頭肌腱反射(+++),左側(cè)膝反射(++),左側(cè)巴氏征(+),膝反射(+++),右側(cè)巴氏征可疑陽性。內(nèi)科查體:全身未見有明顯黃疸和皮疹,心臟聽診律齊,未聞及雜音;雙肺聞及痰鳴音,雙上肺聞及少許濕啰音;腹部軟,叩鼓音,腸鳴音4～6次/min,移動(dòng)性濁音陰性;雙下肢無水腫,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。2009年11月1日實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能:白蛋白30 g/L,余未見明顯異常;腎功能未見明顯異常;血糖6.3 mmol/L;血電解質(zhì)在正常范圍;血氨77 μ mol/L;凝血功能:PT 14.1 s,D-二聚體0.78 mg/L;血常規(guī):白細(xì)胞18.5×109/L,中性粒細(xì)胞比例89.8%,余未見明顯異常;甲狀腺功能及相關(guān)抗體指標(biāo)未見異常;血葉酸和維生素B12濃度在正常范圍;肌酶譜和心肌酶、同工酶、腦尿鈉肽未見異常;動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。2009年 11月 3日實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查,血氨33 μ mol/L;血常規(guī):白細(xì)胞 14.00 ×109/L,中性粒細(xì)胞百分比91.6%,余未見明顯異常;肝功能:白蛋白28 g/L,余未見明顯異常;腎功能和電解質(zhì)未見明顯異常。2009年10月31日顱腦CT提示老年腦,腦灰質(zhì)區(qū)及基底核神經(jīng)核團(tuán)區(qū)密度稍增高,見圖2A-B;當(dāng)日顱腦MRI提示雙側(cè)小腦半球、蚓部及額顳枕葉皮質(zhì)下、雙側(cè)基底核區(qū)可見多發(fā)異常斑點(diǎn)信號(hào)灶,T1WI為低信號(hào),T2WI為略高信號(hào),FLAIR及DWI均為高信號(hào),見圖3A-C;肺部CT平掃檢查提示肺部感染征象;經(jīng)胸心臟超聲檢查未見有明顯心內(nèi)血液分流跡象;心電圖未見明顯異常。診斷考慮LBE。予甘露醇脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗感染、化痰、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥處理和支持治療?；颊叱掷m(xù)神志不清,逐漸出現(xiàn)肺部感染、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥,隨訪2月終因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

LBE是非常罕見的腦栓塞,Kusumoto等[3]1991年首次詳細(xì)報(bào)道1例淋巴瘤患者在淋巴結(jié)造影后診斷為L(zhǎng)BE。陸續(xù)報(bào)道的 LBE絕大多數(shù)與TACE治療相關(guān),國(guó)內(nèi)最早李安敏等[4]2001年報(bào)道1例病例。近年隨著 TACE逐漸開展,國(guó)內(nèi)外逐漸出現(xiàn)LBE病例報(bào)道,估計(jì)LBE發(fā)病率在TACE治療患者中＜0.01%[2]。

LBE發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為和心臟卵圓孔未閉導(dǎo)致的右向左血液分流有關(guān),回流至右心房的碘油經(jīng)卵圓孔到左心房,進(jìn)入左心室,從而進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)腦內(nèi)引起栓塞;LBE發(fā)病機(jī)制還與動(dòng)靜脈瘺有重要關(guān)系,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,經(jīng)正常狗肝動(dòng)脈注入碘油,碘油可經(jīng)微小肝動(dòng)-靜脈瘺到右心,再由微小肺動(dòng)脈-靜脈瘺到左心,進(jìn)而進(jìn)入腦內(nèi),引起腦組織損傷[5];生理狀態(tài)下人體即存在不同程度的動(dòng)靜脈瘺[6],肝硬化、肝癌患者肝動(dòng)-靜脈瘺增加,特別是臨近膈肌和肺部肝癌,腫瘤內(nèi)肝動(dòng)脈和肺靜脈分支容易形成微小瘺口,碘油經(jīng)此瘺口進(jìn)入左心房、左心室,隨頭頸部動(dòng)脈高速血流進(jìn)入腦部,廣泛栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)分支,造成腦梗死;肝癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移患者其肺動(dòng)-靜脈瘺增加,如碘油微粒過多則易經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán),甚至造成腦栓塞[7]。當(dāng)肝癌巨大并反復(fù)栓塞患者,栓塞碘油用量過大時(shí),可導(dǎo)致腦內(nèi)碘油沉積過多,產(chǎn)生廣泛性腦梗死。

分析目前文獻(xiàn)中和本例報(bào)道病例,LBE患者均有確切淋巴結(jié)造影或 TACE治療病史。LBE可以發(fā)生在TACE治療中、治療后,也有遲發(fā)型病例[8]。國(guó)內(nèi)外迄今報(bào)道15例LBE,5例患者發(fā)病于在TACE治療中,3例術(shù)后隨即發(fā)生,7例發(fā)生在術(shù)后時(shí)間2 h～69 h。

LBE發(fā)病和TACE治療次數(shù)有無相關(guān)性尚未見研究,在已報(bào)道LBE病例中,11例患者LBE發(fā)生在至少第2次TACE治療過程中,2例為首次TACE治療過程中。LBE病例發(fā)病目前多認(rèn)為和碘油注射劑量有關(guān),1次碘油注射劑量＞20 mL更容易發(fā)生,迄今報(bào)道 LBE病例,1次注射碘油最大劑量為40 mL,最小劑量為8 mL,至少5例患者1次TACE治療注入＞20 mL碘油。LBE病例臨床表現(xiàn)無特異性,呈多種多樣,如意識(shí)狀態(tài)改變,煩躁不安、嗜睡直至昏迷;也可以表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)損害體征,如肢體麻木、無力、視野缺損、失明;亦可出現(xiàn)刺激性癥狀如局灶性抽搐或雙眼上竄、全身抽搐。目前報(bào)道LBE病例死亡6例;完全恢復(fù)3例,多在發(fā)病后24 h內(nèi);7例有不同程度恢復(fù)。

急性期顱腦CT顯示大腦灰白質(zhì)交界處、基底核、丘腦和小腦多發(fā)斑點(diǎn)或小片狀高密度影,CT值多在40～70 HU,周圍可伴有輕至中度低密度病灶。國(guó)外僅有個(gè)別病例報(bào)道提供完整顱腦MRI資料[1],急性期T1WI表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦,雙側(cè)枕葉、額葉皮質(zhì)下白質(zhì)斑片狀低信號(hào);T2WI表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦斑片狀高信號(hào);FLAIR序列顯示為高信號(hào);DWI呈現(xiàn)出高信號(hào),ADC值下降。2～3周后部分病例顱腦MRI、FLAIR和DWI序列上高信號(hào)病灶可以逐漸減弱甚至消退。至今未見有行顱內(nèi)動(dòng)脈DSA造影檢查的LBE病例資料。

綜上所述,LBE診斷主要通過:①明確的TACE治療病史;②TACE同時(shí)或隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn);③較為特征性的顱腦CT和MRI影像改變,SPECT腦血流灌注斷層顯像呈現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)局灶性充盈缺損。注意與動(dòng)脈硬化、房顫、腫瘤等引起的腦栓塞相鑒別;與內(nèi)科疾病如肝衰竭、急性肺栓塞、低血糖或高血糖、電解質(zhì)紊亂等代謝性腦病相鑒別;與可逆性后部腦白質(zhì)腦病綜合征鑒別,后者以突發(fā)血壓顯著增高、視覺障礙和癲癇發(fā)作為典型臨床表現(xiàn),眼底檢查可有異常表現(xiàn),顱腦 MRI顯示T1WI序列低信號(hào)、T2WI、FLAIR和 DWI序列高信號(hào),控制血壓和對(duì)癥處理后,腦內(nèi)上述病灶多可減少乃至消失。LBE的治療主要以對(duì)癥處理、支持治療和防治并發(fā)癥為主,視病情可予以脫水降顱壓,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),改善腦循環(huán),如有適應(yīng)癥可行高壓氧治療。LBE的預(yù)后與栓塞程度、有無并發(fā)癥和嚴(yán)重程度相關(guān);長(zhǎng)期預(yù)后則應(yīng)因腫瘤分期和全身情況而不同。

[1]Karapanayiotides T,Goulis J,Theodorou A,et al.Lipiodol Brain Embolism During Hepatic Transcatheter Arterial Chemoembolization[J].J Neurol(S1432-1459),2009,256(7):1171-1173.

[2]Yoo KM,Yoo BG,Kim KS,et al.Cerebral Lipiodol Embolism During Transcatheter Arterial Chemoembolization[J].Neurology(S1526-632X),2004,63(1):181-183.

[3]Kusumoto S,Imamura A,Watanabe K.Case Report:the Incidental Lipid Embolization to the Brain and Kidney After Lymphography in a Patient with Malignant Lymphoma-CT Findings[J].Clin Radiol(S0009-9260),1991,44(4):279-280.

[4]李安敏,周石,王榮品,等.肝癌栓塞化療致腦碘油栓塞一例[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2001,10(3):64-64.

[5]Kazushi K,Sonomura T,Satoh M,et al.Acute Toxicity of Lipiodol Infusion into the Hepatic Arteries of Dogs[J].Investig Radiol(S0020-9996),1994(10),29:882-889.

[6]Winterer JT,Blum U,Boos S,et al.Cerebral and Renal Embolization After Lymphography in a Patient with Non-hodgkin Lymphoma:Case Report[J].Radiology(S0033-8419),1999,210(2):381-383.

[7]尹朝禮,梁擴(kuò)寰.肝硬化的肝外系統(tǒng)病理損害(附49例尸檢報(bào)告)[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1991,11(3):16-17.

[8]Wu JJ,Chao M,Zhang GQ,et al.Delayed Cerebral Lipiodol Embolism After Transcatheter Arterial Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma[J].Chin Med J(Engl)(S0366-6999),2009,122(7):878-880.