徐宏鳴 董頻 李曉艷 姜彥

改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究

徐宏鳴1董頻1李曉艷1姜彥1

目的 建立改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)動(dòng)物模型，驗(yàn)證其可行性。方法 解剖離體組6只實(shí)驗(yàn)犬的喉體，對(duì)其原始聲門面積、喉額側(cè)部分切除后縫合甲狀軟骨切緣后的聲門面積及在雙側(cè)切緣中間嵌入軟骨條后（改良術(shù)式）的聲門面積進(jìn)行測(cè)量，比較各組數(shù)據(jù)之間的差異。在體組對(duì)10只實(shí)驗(yàn)犬分別行喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)、改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)，測(cè)量并比較各組術(shù)后聲門面積，10組（每組3名）志愿者對(duì)術(shù)后犬吠聲進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 離體組：喉額側(cè)部分切除后的聲門面積19.48±7.89 mm2，較原始聲門面積（39.71±13.71 mm2）明顯縮?。╰＝5.74，P＜0.05）；改良喉額側(cè)部分切除后的聲門面積為49.90±12.25 mm2，與原始聲門面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.47，P＞0.05）。在體組：喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)后聲門面積與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝0.047，P＞0.05）；改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)后聲門面積與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝8.74，P＞0.05），與喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)后聲門面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝8.78，P＞0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物叫聲仍可分辨。結(jié)論 改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)可有效保持喉腔正常大小，可用于喉狹窄等喉功能不良的整復(fù)。

喉額側(cè)部分切除，改良； 重建； 喉狹窄

由于甲狀軟骨的存在，喉腔近似等腰三角形，喉額側(cè)部分切除術(shù)是常用于治療喉癌的手術(shù)方式，是指自上而下冠狀位縱向切除整個(gè)喉腔的前端，包括甲狀軟骨的前端及其相對(duì)應(yīng)位置的喉腔黏膜，其中包括聲帶前聯(lián)合及部分聲帶前端，可見(jiàn)，該術(shù)式的切除范圍近似于將三角形的頂角切除，術(shù)后喉的前后徑縮短，喉腔變小，部分患者術(shù)后不能拔除氣管套管，給生活帶來(lái)不便。已有作者對(duì)喉額側(cè)部分切除術(shù)進(jìn)行了改良，使術(shù)后患者的氣管套管拔管率明顯提高，部分患者甚至避免了氣管切開(kāi)［1，2］。本研究在臨床研究［1］的基礎(chǔ)上，通過(guò)動(dòng)物模型的建立，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)，以證明改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后喉腔前端擴(kuò)大，其形狀從原來(lái)的三角形變?yōu)榈走吋案呦嗤奶菪?，能夠大大增加喉腔的有效呼吸面積。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物購(gòu)自上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院動(dòng)物研究中心。其中離體喉組選擇6只健康成年比格犬，均為雄性，體重10.5～13 kg（平均12.5 kg），分別編為1～6號(hào)；在體組選擇10只健康成年比格犬，2只為雌性，其余均為雄性，體重9～15 kg（平均11.95 kg），分別編為1～10號(hào)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 離體組實(shí)驗(yàn)步驟 處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，取下喉體、切除聲門上組織、完全暴露雙側(cè)聲帶后進(jìn)行以下步驟：①在聲門水平放置標(biāo)尺后垂直聲門拍攝照片。②距甲狀軟骨正中線0.2 cm處自上而下冠狀位縱向切除喉腔前端，相當(dāng)于切除了前20%甲狀軟骨及聲帶前份；將喉腔前端黏膜游離緣縫合固定于同側(cè)的甲狀軟骨外膜，于雙側(cè)甲狀軟骨游離緣之間嵌入一長(zhǎng)0.2 cm的軟骨片撐開(kāi)喉腔前端（改良術(shù)式）；在聲門水平放置標(biāo)尺后垂直聲門拍攝照片。③除去上一步驟嵌入的軟骨條，拉緊并縫合雙側(cè)甲狀軟骨游離緣（喉額側(cè)部分切除術(shù)），在聲門水平放置標(biāo)尺后垂直聲門拍攝照片。

1.2.2 在體喉實(shí)驗(yàn)步驟 動(dòng)物全身麻醉后，充分暴露喉腔，然后實(shí)施以下步驟：①未作任何處理前，在聲門水平放置標(biāo)尺后垂直聲門拍攝聲門最大相照片，測(cè)量原始聲門最大相。②行喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)，術(shù)后縫合甲狀軟骨切緣，在聲門水平放置標(biāo)尺后垂直聲門拍攝聲門最大相照片，測(cè)量術(shù)后聲門最大相面積。③行改良喉額側(cè)部份切除喉功能重建術(shù)（簡(jiǎn)稱“改良術(shù)式”）：在“②”的基礎(chǔ)上，冠狀位縱向切除前20%喉腔，包括甲狀軟骨前端及相應(yīng)部位的聲帶，將左胸舌骨肌內(nèi)側(cè)緣拉向喉腔，筋膜與左側(cè)的喉切緣黏膜縫合，右側(cè)聲帶切除后的缺損以室?guī)まD(zhuǎn)縫合修復(fù)，喉前部的缺損取右側(cè)的頸前筋膜游離掀起翻向?qū)?cè)，與對(duì)側(cè)筋膜縫合關(guān)閉喉腔，使新喉腔呈近似梯形，截面積增大。在聲門水平放置標(biāo)尺后垂直聲門拍攝聲門最大相照片，測(cè)量術(shù)后聲門最大相面積。

1.3 聲門面積測(cè)量 離體喉的聲門呈靜止?fàn)顟B(tài)，面積比較恒定，不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，較易測(cè)量。但趙敬等［3］指出，標(biāo)尺的距離和角度對(duì)聲門面積測(cè)量的影響十分巨大。因此，本實(shí)驗(yàn)標(biāo)尺嚴(yán)格放置于聲帶同一平面，標(biāo)尺展平，避免卷曲以得到較為準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（圖1）。離體組6只動(dòng)物實(shí)驗(yàn)步驟及照片拍攝完成后，照片以AutoCAD2004圖像軟件進(jìn)行處理。圖1中白線所標(biāo)注的為聲門區(qū)多段線及聲門區(qū)標(biāo)尺標(biāo)定，對(duì)單位長(zhǎng)度進(jìn)行標(biāo)定后，聲門區(qū)多段線所圍成的面積就可以自動(dòng)生成。取得以下實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)：①離體喉原始聲門面積；②離體喉額側(cè)位部分切除后縫合甲狀軟骨切緣后的聲門面積；③離體喉額側(cè)部分切除后在雙側(cè)切緣中間嵌入軟骨條后的聲門面積（改良術(shù)式）。

在體組喉部測(cè)量方法同離體組，10只在體組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)步驟及照片拍攝完成后，照片以Auto-CAD2004圖像軟件進(jìn)行處理，取得以下實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)：①活體喉原始聲門最大相面積；②活體喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)后聲門最大相面積；③活體改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)后聲門最大相面積。

1.4 術(shù)后犬吠聲評(píng)估 在體組所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)后飼養(yǎng)4周，待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物成形喉體完全恢復(fù)后，分別錄制10只實(shí)驗(yàn)犬的犬吠聲。將30名志愿者分為10組（每組3人），分別將10只犬的犬吠聲播放給10組志愿者分辨。最后將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處死，解剖喉體觀察喉腔術(shù)后改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS6.12軟件對(duì)離體組犬喉額側(cè)部分切除術(shù)后及改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后的聲門面積平均值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)在體組手術(shù)前后聲門面積平均值進(jìn)行方差分析，并用Newman－Keuls法比較組間差異。

2 結(jié)果

2.1 離體組手術(shù)前后聲門面積見(jiàn)表1。

離體組6只犬手術(shù)前、喉額側(cè)部分切除術(shù)后及改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后的平均聲門面積（ˉx±s）分別為39.71±13.71、19.48±7.89、49.90±12.25 mm2，喉額側(cè)部分切除術(shù)后的聲門面積與原始聲門面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.74，P＜0.05）；改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后聲門面積與原始聲門面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.47，P＞0.05）。

表1 離體組手術(shù)前后聲門面積比較（mm2）

2.2 在體組手術(shù)前及不同術(shù)式術(shù)后聲門面積比較見(jiàn)表2。

表2 在體組手術(shù)前后聲門面積比較（mm2）

在體組手術(shù)前、喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)后及改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后平均聲門面積（ˉx±s）分別為38.33±17.08、38.38±20.92、29.59±15.78 mm2，對(duì)手術(shù)前后聲門面積平均值行方差分析，并用Newman－Keuls法比較組間差異，喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)后聲門面積與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝0.047，P＞0.05）；改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后聲門面積（圖2）與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝8.74，P＞0.05）；喉裂開(kāi)右側(cè)聲帶切除術(shù)后聲門面積與改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后聲門面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝8.74，P＞0.05）。

圖1 離體喉測(cè)量示意圖

圖2 改良喉額側(cè)部分切除重建術(shù)后聲門

2.3 術(shù)后犬吠聲評(píng)估 術(shù)后4周10組志愿者均能判斷手術(shù)組10只犬的犬吠聲。處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物解剖喉腔，觀測(cè)喉體發(fā)現(xiàn)，6只（6／10）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的聲帶前聯(lián)合已靠攏，聲門由近似梯形恢復(fù)到近似三角形。

3 討論

與傳統(tǒng)的喉額側(cè)部分切除術(shù)不同，本研究采用的改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)是利用胸骨舌骨肌筋膜修復(fù)喉腔前壁，并用胸骨舌骨肌向外擴(kuò)展喉腔前緣，該術(shù)式既恢復(fù)了喉腔的完整性，又?jǐn)U大了術(shù)后的聲門面積，從而使氣管切開(kāi)得以避免，即使臨床上尚有部分患者在行改良喉額側(cè)部分切除術(shù)時(shí)為了安全起見(jiàn)，作了氣管切開(kāi)術(shù)，但其術(shù)后的拔管率較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的提高［1，2］。

為了明確改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后聲門面積是否與正常聲門大小相近，本研究建立了離體組和在體組改良喉額側(cè)部分切除術(shù)動(dòng)物模型，離體組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的喉腔通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件可以準(zhǔn)確測(cè)量，在體組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物正常呼吸時(shí)，聲門面積隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化，為保證原始聲門面積不受呼吸的影響，取得比較穩(wěn)定可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，本實(shí)驗(yàn)采用了照相連續(xù)拍攝的方法，當(dāng)標(biāo)尺放置完畢后在整個(gè)呼吸相對(duì)聲門進(jìn)行連續(xù)拍攝多張相片，選取其中聲門面積最大的相片作為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的來(lái)源。如照片連續(xù)拍攝仍不能有效取得聲門最大相數(shù)據(jù)，則結(jié)合攝像技術(shù)，取得聲門面積在整個(gè)呼吸相中的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，再逐禎選取聲門最大相數(shù)據(jù)，保證了所有數(shù)據(jù)均來(lái)自于同一呼吸狀態(tài)，從而將呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的影響減到最小。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，無(wú)論是離體組還是在體組，行改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后實(shí)驗(yàn)犬的聲門面積均與手術(shù)前無(wú)明顯差異，說(shuō)明改良喉額側(cè)部分切除術(shù)能較好的保持喉腔大小，防止術(shù)后聲門狹窄，可有效避免術(shù)前行氣管切開(kāi)術(shù)。

從理論上分析，改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)，擴(kuò)大了聲帶前聯(lián)合，減小了聲帶發(fā)聲的有效發(fā)聲面積，與傳統(tǒng)的額側(cè)位喉部分切除術(shù)比較，術(shù)后的發(fā)聲可能較差。但是，從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，10組志愿者均能準(zhǔn)確辨認(rèn)出10只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)后的犬吠聲，且處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物解剖喉體發(fā)現(xiàn)，超過(guò)半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的聲帶前聯(lián)合已靠攏，聲門由近似梯形恢復(fù)到近似三角形，說(shuō)明聲帶的發(fā)聲面積在術(shù)后有一定程度的恢復(fù)?？梢?jiàn)，改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后能較好的保留喉的發(fā)聲功能。

然而，僅通過(guò)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物很難對(duì)嗓音進(jìn)行量化的評(píng)價(jià)。針對(duì)改良喉額側(cè)部分切除術(shù)后嗓音的改變，在今后的臨床工作中可進(jìn)一步利用嗓音聲學(xué)分析、GRBAS分級(jí)、嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）等主客觀評(píng)價(jià)方法對(duì)該手術(shù)后患者的發(fā)聲功能進(jìn)行量化評(píng)估，進(jìn)一步了解該術(shù)式對(duì)喉發(fā)聲功能的影響。

總之，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，不做氣管切開(kāi)的改良喉額側(cè)部分切除喉功能重建術(shù)具有可行性，切除前20%的聲帶及甲狀軟骨是安全可靠的。非氣管切開(kāi)下改良喉額側(cè)部分切除術(shù)為一種創(chuàng)傷小而有效的喉部分切除方法。

1 董頻，王強(qiáng)，李曉艷，等.非氣管切開(kāi)下改良額側(cè)位喉部分切除重建術(shù)［J］.中華腫瘤雜志，2007，29：707.

2 Dong P，Li X，Xie J，et al.Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，141：70.

3 趙敬，潘燕，李橋，等.測(cè)量距離和角度與喉動(dòng)態(tài)鏡圖像關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究［J］.生物醫(yī)學(xué)工程研究，2005，24：21.

（2009－09－17收稿）

（本文編輯 周濤）

The ExperimentaI Study of Modified FrontoIateraI PartiaI Laryngectomy without Tracheotomy

Xu Hongming，Dong Pin，Li Xiaoyan，Jiang Yan
（Department of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery of Shanghai Jiao Tong University AffiIiated First PeopIe’s HospitaI，Shanghai，200080，China）

Objective To build an animal model in order to investigate and to highlight new developments in the treatment of early true vocal cord cancer with modified frontolateral partial laryngectomy without tracheostomy.Methods The larynges of 6 canines｀were excised.The data of all 6 canines were compared to establish the theoretical model to confirm the feasibility of modified frontolateral partial larnygectomy without tracheotomy.Also the data of all 10 canines were compaired to confirm the feasibility of modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy in vivo.The voice of all 10 canines were studied after operations.ResuIts For the Ex vivo group，the areas of 6 canines｀excised larynxes in the initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy but with the closed cartilage showed significant deviation（t＝5.74 P＜0.05）.The areas of 6 canines｀excised larynx in initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy and with the cartilage open showed no significant deviation（t＝2.47 P＞0.05）.In the vivo group，the areas of 10 canines｀l(xiāng)arynges in initial state and after right chordectomy with laryngofission showed significant deviation（Q＝0.047 P＞0.05）.The areas of 10 canines｀l(xiāng)arynx in the initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy showed no significant deviation（Q＝8.74 P＞0γ.05）.The voice of all the 10 canines after operations can be recognized by 10 groups of volunteers.ConcIusion Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheostomy is an expeditious and highly successful means of eradicating early and selected invasive glottic squamous cell carcinomas.

Frontolateral partial laryngectomy，modified； Reconstruction； Larngeal stenosis

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.014

R767.91

A

1006－7299（2010）04－0359－04

1 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海200080）

徐宏鳴，男，浙江人，住院醫(yī)師，主要研究方向?yàn)轭^頸腫瘤。