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應(yīng)用普萘洛爾救治聲門下血管瘤患兒的護(hù)理

謝王芳，樓曉芳，寧鉑濤，張晨美

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：聲門；血管瘤；普萘洛爾；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.035

嬰幼兒血管瘤是胚胎期血管形成過程中出現(xiàn)的一種先天性發(fā)育不良，是嬰兒期最常見的腫瘤，發(fā)病率近10%[1]。大部分血管瘤可自行消退，無需治療；但聲門下血管瘤由于生長(zhǎng)部位的特殊性，可危及生命，需給予積極的處理。目前該病的治療方法主要有全身和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、局部注射硬化劑(如平陽霉素)、激光和開放性手術(shù)等，上述方法都有一定的局限性和后遺癥[2]。普萘洛爾是一種非選擇性β受體阻斷劑，多項(xiàng)研究表明[3-5]，普萘洛爾可以作為血管瘤的一線治療用藥物，6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒和5歲以上的兒童口服普萘洛爾能明顯降低血管瘤體積、顏色和病灶的范圍。2014年11月，本院重癥監(jiān)護(hù)室收治1例聲門下血管瘤患兒，應(yīng)用普萘洛爾治療效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患兒，女，2個(gè)月2 d，體質(zhì)量5 kg，因鼻塞氣喘3 d，于2014年11月5日收治入院。家長(zhǎng)述患兒平素有吐奶現(xiàn)象。患兒入院后予抗感染、霧化吸入、吸氧及一般對(duì)癥治療，仍有氣喘，并多次出現(xiàn)紫紺，脈搏氧飽和度83%～86%，氣促明顯，點(diǎn)頭樣呼吸，纖維支氣管鏡檢查聲門下見一腫物，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，入監(jiān)護(hù)室后行氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助呼吸，第2天在全身麻醉下行Storz內(nèi)鏡下喉部、氣管探查術(shù)，術(shù)中見氣管內(nèi)距聲門后聯(lián)合下1 cm處有一紅色隆起，堵塞氣管約90%以上。經(jīng)耳鼻喉頸外科及整形科聯(lián)合會(huì)診后給予口服普萘洛爾0.5 mg/kg，2次/d，應(yīng)用6 d后病情恢復(fù)穩(wěn)定，入監(jiān)護(hù)室第13天成功撤離呼吸機(jī)，住院17 d后好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1病情觀察和監(jiān)護(hù)患兒入監(jiān)護(hù)室時(shí)病情危重，呼吸急促，面罩吸氧下血氧飽和度83%～86%，心率164次/min，行急診血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查顯示：pH 7.098，二氧化碳分壓97.7 mmHg，血鉀5.5 mmol/L，立即停所有含鉀液體，并請(qǐng)麻醉科緊急經(jīng)口氣管插管，因患兒行纖維支氣管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)聲門下一腫物，氣道梗阻嚴(yán)重，使氣管插管難度增加，在插管過程中易發(fā)生意外，將病情告知麻醉科醫(yī)生并在插管過程中積極配合；準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器，以便及時(shí)吸引氣道內(nèi)分泌物和(或)腫物破裂液體；連續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，調(diào)高報(bào)警音量，整個(gè)插管過程順利，無氣道出血，經(jīng)口氣管插管后外接人工呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度上升至97%，30 min后復(fù)查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)顯示：pH 7.39，二氧化碳分壓43.9 mmHg，血鉀4.6 mmol/L?；純喝氡O(jiān)護(hù)室第2天經(jīng)全身麻醉后Storz內(nèi)鏡檢查，確診為聲門下血管瘤，血管瘤距聲門后聯(lián)合下1 cm，堵塞氣管約90%以上，表面光、色紅、有彈性，向下延伸約1 cm，氣管及主支氣管無特殊變化，因血管瘤堵塞呼吸道嚴(yán)重，此次氣管導(dǎo)管型號(hào)較常規(guī)小(型號(hào)為3.0號(hào)不帶囊)，妥善固定氣管導(dǎo)管防止意外拔管尤顯重要，保持患兒安靜，防止劇烈扭動(dòng)，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后患兒安靜；翻身時(shí)先把呼吸機(jī)管路與頭部一起翻放好，以免因呼吸機(jī)管路對(duì)氣管導(dǎo)管的牽拉而致氣管導(dǎo)管脫出；及時(shí)吸引氣道及口腔分泌物，避免導(dǎo)管膠布潮濕而松動(dòng)；在麻醉科氣管導(dǎo)管固定牢固后，在氣管導(dǎo)管與導(dǎo)管固定膠布粘貼處用記號(hào)筆劃一條線，并記錄氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，根據(jù)劃線和測(cè)量的外露長(zhǎng)度變化，初步判斷氣管導(dǎo)管有無滑出，氣管導(dǎo)管有無在位最終由胸片定位。本例患兒經(jīng)口氣管插管后，氣管導(dǎo)管固定牢固，無意外拔管發(fā)生。

2.2不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.2.1心動(dòng)過緩普萘洛爾藥理作用為非選擇性競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺β受體阻滯劑，阻斷心臟上的β1、β2受體，拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺作用，降低心臟的收縮力與傳導(dǎo)速度，同時(shí)抑制血管平滑肌收縮，臨床上主要用于治療心絞痛、心律失常及高血壓[6]。目前口服普萘洛爾治療血管瘤的機(jī)制尚不十分明確，可能為多因素共同作用的結(jié)果?？诜蛰谅鍫柕牟涣挤磻?yīng)中常見的是心率減慢和誘發(fā)血糖降低，因此在服藥過程中對(duì)于心率及血糖的監(jiān)測(cè)尤為關(guān)鍵。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，24 h動(dòng)態(tài)觀察病情，每小時(shí)記錄生命體征1次，并密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩。本例患兒在服用普萘洛爾10 h后心率下降至70次/min，伴血氧飽和度下降至60%,立即予心臟胸外按壓，皮囊加壓呼吸，1∶10 000腎上腺素0.5 ml靜脈推注，心率恢復(fù)至110～120次/min，血氧飽和度上升至97%，復(fù)查心電圖示竇性心律、正常心電圖，未提示心肌缺血，普萘洛爾繼續(xù)服用中患兒未再發(fā)心動(dòng)過緩，血糖波動(dòng)在3.6～5.8 mmol/L，無低血糖發(fā)生。

2.2.2低血壓普萘洛爾降壓機(jī)制可能是與阻滯β受體、減少心輸出量、阻滯腎臟受體抑制腎素的釋放、阻滯去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜受體抑制其正反饋、減少末稍遞質(zhì)去甲腎上腺素的釋放和中樞抗交感作用有關(guān)。服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓1次/h,并做好記錄。本例患兒在應(yīng)用普萘洛爾第5天出現(xiàn)血壓下降至69/25 mmHg,遵醫(yī)囑予等滲鹽水100 ml半小時(shí)靜脈泵注后，血壓上升至73/33 mmHg，此后患兒血壓維持在正常參考值范圍，無低血壓發(fā)生。

2.3感染的預(yù)防與監(jiān)控呼吸機(jī)使用過程中，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問題。加強(qiáng)保護(hù)性的消毒隔離措施，專人護(hù)理，減少探視；測(cè)體溫1次/h，并及時(shí)記錄；早期進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便發(fā)現(xiàn)感染跡象。該患兒在呼吸機(jī)治療第9天最高體溫38.6℃，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)21×109/L，中性粒細(xì)胞81.6%，超敏C反應(yīng)蛋白50 mg/L，考慮有感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉0.5 g，靜脈滴注3次/d，用藥3 d后體溫、血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。

3小結(jié)

先天性聲門下血管瘤對(duì)嬰幼兒的生命存在潛在威脅，護(hù)理上密切注意病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況；應(yīng)用普萘洛爾治療期間，做好心動(dòng)過緩、低血壓等藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理；加強(qiáng)感染的預(yù)防與監(jiān)控，降低呼吸機(jī)相關(guān)疾病的發(fā)生率，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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[6] 胡亞美,張金哲,江載芳.兒科藥物治療學(xué)[M].2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:573．

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0294-02

通信作者：樓曉芳,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

收稿日期：2015-07-14

作者簡(jiǎn)介：謝王芳(1983-),女,本科,主管護(hù)師,副護(hù)士長(zhǎng).

浙江省教育廳課題資助項(xiàng)目,編號(hào)：Y201329986