■ 王明倫 馬慧麗 王丁卉

目前在我國(guó)，公立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源一要靠國(guó)家投入，二要靠“自己創(chuàng)收”來(lái)解決。而創(chuàng)收主要來(lái)自兩個(gè)方面，一方面是診療收入，另一方面是藥品收入。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收入及運(yùn)行狀況決定和影響著它的生存和發(fā)展?fàn)顩r，也影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，也將對(duì)全民的健康產(chǎn)生影響。本文根據(jù)對(duì)吉林省的調(diào)查獲得的一組數(shù)據(jù)，試分析藥品收入對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的影響，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的決策提供參考依據(jù)。

1 近幾年藥品政策變化

近十幾年來(lái)，隨著我國(guó)改革開(kāi)放政策的逐步深入，國(guó)家財(cái)力的不斷增強(qiáng)，藥品政策也隨之發(fā)生較大的變化，歸結(jié)起來(lái)，分為三個(gè)階段：

2001年以前，國(guó)家政策允許各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)藥品，一般情況下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在藥品批發(fā)價(jià)的基礎(chǔ)上，向藥品供應(yīng)方要20%～30%的折扣率進(jìn)行采購(gòu)，醫(yī)院按批發(fā)價(jià)再提高5%～10%，即在不超過(guò)零售價(jià)10%左右賣(mài)給患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品供應(yīng)方讓利基礎(chǔ)上再加價(jià)兩方面獲得利潤(rùn)，利潤(rùn)率約在40%左右。

表1 吉林省三個(gè)階段藥品純收入水平比較 單位：億元

自2001年開(kāi)始，國(guó)家對(duì)藥品實(shí)行了“集中招標(biāo)，限價(jià)銷(xiāo)售”的政策，即由政府主導(dǎo)、中介機(jī)構(gòu)組織的集中招標(biāo)采購(gòu)，嚴(yán)格規(guī)定，只允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上，加23%的利潤(rùn)銷(xiāo)售給患者，對(duì)于供應(yīng)方的讓利大部分留給了患者，在這種情況下，患者得到10%-15%的“降價(jià)讓利”，即藥品實(shí)際價(jià)格降低10%-15%。

2006年下半年，實(shí)行第二次限價(jià)新規(guī)定，只允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)率不超過(guò)15%銷(xiāo)售，從而進(jìn)一步降低了藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入中的比例，推動(dòng)藥品政策向著更有利于廣大患者的方向發(fā)展。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 三個(gè)階段藥品收入比較

根據(jù)三個(gè)階段不同的藥品加價(jià)率，測(cè)算出三個(gè)階段的藥品純收入結(jié)果進(jìn)行比較，其中第一階段，按保守推算結(jié)果與后兩個(gè)階段實(shí)際結(jié)果相比較，結(jié)果見(jiàn)表1:

表1顯示，第一階段的藥品純收入水平明顯高于第二、三階段；第三階段的2007年總利潤(rùn)比第二階段明顯下降，2008年因總收入水平明顯上升而導(dǎo)致藥品總利潤(rùn)水平又達(dá)到了2006年第二階段的水平。第二、三階段總利潤(rùn)下降是實(shí)施集中招標(biāo)采購(gòu)、限價(jià)政策的結(jié)果，說(shuō)明藥品政策變化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入產(chǎn)生了作用和影響。

2.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入情況比較

吉林省縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入情況見(jiàn)表2。

表2顯示，吉林省縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)占藥品總利潤(rùn)的90%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院僅占7%～10%左右，從而表明，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品收入的主體；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院藥品總利潤(rùn)在第二階段占總利潤(rùn)的10%以下，表明受藥品價(jià)格影響較大；第二階段雖藥品價(jià)格再次下降，但總利潤(rùn)上升至10%以上，藥品純收入呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)。

3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入與診療收入比較

大多數(shù)情況下，用藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比例來(lái)評(píng)價(jià)藥品收入水平的合理性，而本文用藥品與診療收入相比較來(lái)評(píng)價(jià)區(qū)域性藥品收入的整體合理水平，更能直接反映出該地區(qū)對(duì)藥品收入的依賴程度，結(jié)果見(jiàn)表3。

吉林省縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入與診療收入之比2004年約為1∶1，到2008年，藥品收入與診療收入之比約為1∶1.13，下降6.86%；吉林省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入與診療收入之比2004年～2007年一直在1：0.65左右，而2008年上升為1∶0.58，即比上4個(gè)年度增長(zhǎng)約3%，與縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果恰好相反；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入增長(zhǎng)水平與診療收入增長(zhǎng)水平平行，并呈穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)。

4 吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入情況，見(jiàn)表4及表5

表5顯示，自2004年以來(lái)，三項(xiàng)收入均呈上升趨勢(shì)，致醫(yī)療機(jī)構(gòu)年總收入提高，5年增長(zhǎng)1倍多；各項(xiàng)收入中，增幅最大的是財(cái)政補(bǔ)助（財(cái)政投入）項(xiàng)，5年間增長(zhǎng)近1.5倍，而這一增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)來(lái)是純收入的增長(zhǎng)，其影響和意義最大。其次為診療收入、藥品收入。

表2 吉林省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比較 單位：億元

表3 吉林省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入與診療收入比較 單位：億元

表4 吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入情況 單位：億元

表5 吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入年增長(zhǎng)情況 單位：億元

表6 吉林省藥品純收入比財(cái)政補(bǔ)助 單位：億元

5 藥品純收入與財(cái)政補(bǔ)助比較

藥品純收入水平與財(cái)政補(bǔ)助比較，最直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，是國(guó)家藥品和財(cái)政政策調(diào)整結(jié)果的最直接體現(xiàn)。結(jié)果見(jiàn)表6。

結(jié)果表明，第二、三階段藥品純收入水平基本相同的情況下，第二了作用，達(dá)到了抑制藥價(jià)、降低藥品收入比例的目標(biāo)。階段的藥品純收入與財(cái)政補(bǔ)助的比為0.5∶1～0.6∶1，第三階段降到了0.3∶1以下，藥品純收入比例越來(lái)越低，財(cái)政補(bǔ)助比例越來(lái)越高，這是財(cái)政補(bǔ)助增加的結(jié)果。

表7 吉林省新農(nóng)合參合及住院情況

5年來(lái)，藥品純收入絕對(duì)數(shù)并未明顯下降，而在2008年卻有所上升，這主要是在2007年以后新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)現(xiàn)了全省覆蓋的結(jié)果[1]。表7是2006年以來(lái)吉林省新農(nóng)村合作醫(yī)療參合及補(bǔ)償支出結(jié)果。

表中住院補(bǔ)償金額是按不同比例補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果，吉林省規(guī)定，一般在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償比例在60%以上；縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例在50%以上；三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例在40%以上。如果按平均50%計(jì)算，實(shí)際新農(nóng)合患者住院補(bǔ)償費(fèi)用占實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的50%，以2008年為例，實(shí)際發(fā)生住院費(fèi)用為15.2億元，占醫(yī)療總收入101.34億元的15.00%。

6 討論

6.1 藥品因素對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入有直接的影響

在2001年以前階段，藥品收入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源，而越處于基層醫(yī)院，藥品收入所占的比例越大，據(jù)推測(cè)，三級(jí)醫(yī)院的藥品收入約占醫(yī)院總（純）收入的30%以上，二級(jí)醫(yī)院約占50%左右，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以達(dá)到70%左右。因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不以提高藥品收入來(lái)維持生存，這在客觀上就形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

隨著國(guó)家新的藥品限價(jià)政策的出臺(tái)，藥品的收入比例和水平隨之下降，特別是第三階段的藥品加價(jià)率限定在不超過(guò)15%，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品純收入大幅度減少，藥品收入因素對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入影響逐漸減弱。由此說(shuō)明，國(guó)家新出臺(tái)的藥品限價(jià)政策發(fā)揮

6.2 建立補(bǔ)償機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增長(zhǎng)，是實(shí)施新藥品政策的前提和有力保障

2001年前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面是因國(guó)家財(cái)政投入不足所致，而進(jìn)入21世紀(jì)，隨著國(guó)家財(cái)力不斷增強(qiáng)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了綜合措施，逐步形成以國(guó)家為主導(dǎo)的多元化投入補(bǔ)償機(jī)制：增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入；適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；發(fā)展慈善事業(yè)；更重要的方面是，國(guó)家實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋制度，擴(kuò)大了醫(yī)療需求，增加了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體收入，5年間醫(yī)療收入增長(zhǎng)1倍多，藥品純收入增長(zhǎng)近1倍。多元化投入補(bǔ)償機(jī)制的建立，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不但從藥品減少收入影響困境中走出來(lái)，而且走上了正常、健康發(fā)展的軌道。由此說(shuō)明了藥品收入對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體收入影響越來(lái)越小，成為對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體收入影響的次要因素。

6.3 未來(lái)新藥品政策實(shí)施的艱巨性

在國(guó)家新醫(yī)改方案中，關(guān)于藥品政策提出：弱化藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用；逐步實(shí)行藥品零差價(jià)率；建立健全補(bǔ)償機(jī)制；實(shí)行基本藥物制度。其宗旨是降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用，有利于民，預(yù)防醫(yī)療道德缺失，最終達(dá)到合理、廉價(jià)用藥的目標(biāo)。

藥品問(wèn)題從核心利益角度來(lái)看，涉及到藥品供應(yīng)方、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保管理部門(mén)，而政府作為監(jiān)管和政策制定者參與其中，并起主導(dǎo)作用。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，以上各方因利益而進(jìn)行博弈，這就造成了這一問(wèn)題的復(fù)雜性。在博弈中，供藥方是被動(dòng)、最不利的一方，以上藥品限價(jià)政策的實(shí)施，主要針對(duì)藥品價(jià)格，致使藥品價(jià)格屢次降價(jià)，藥品供應(yīng)方不得不被動(dòng)接受降價(jià)的現(xiàn)實(shí)。而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然限制藥品加價(jià)率，減少了藥品收入，但卻有補(bǔ)償機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)，其利益并未受到影響。醫(yī)生，作為用藥施治者，掌握用藥的檔次、用藥時(shí)間，具有主導(dǎo)權(quán)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生不同程度（或無(wú)）在其中“獲利”是眾所周知的事實(shí)[2]。為防范此弊，國(guó)家雖施以法紀(jì)，但收效有限。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)“總額付費(fèi)或按病種付費(fèi)”等辦法來(lái)試圖控制藥品總費(fèi)用增長(zhǎng)，雖然也起到了抑制作用[3]，但對(duì)個(gè)人，特別是城市居民、農(nóng)民因承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例大而仍然是一個(gè)負(fù)擔(dān)。本人認(rèn)為，現(xiàn)在以至今后一個(gè)很長(zhǎng)的階段，藥品總費(fèi)用增長(zhǎng)將成為藥品供應(yīng)系統(tǒng)最主要的、突出的矛盾。今后藥品政策的重點(diǎn)也應(yīng)該轉(zhuǎn)移到對(duì)藥品總費(fèi)用的控制方面來(lái)。

政府作為藥品政策制訂的主導(dǎo)者，不但要將廣大人民群眾利益放在首位，還應(yīng)該考慮藥品供應(yīng)方的利益，在決策中遵守“市場(chǎng)規(guī)律”。不能因重點(diǎn)保護(hù)人民利益而損害或削弱企業(yè)（供方）利益，應(yīng)該使各方利益達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)，這就需要政府下大力氣不斷實(shí)踐和探索，制訂出適合中國(guó)國(guó)情的藥品政策。

[1]王明倫.吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)進(jìn)展分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(2)83-85.

[2]王樂(lè)民,金永紅.貴藥替代廉價(jià)藥:醫(yī)改跨越的“路障”[N/OL].健康報(bào),2009-09-22.

[3]毛燕燕.醫(yī)藥費(fèi)用控制相關(guān)政策分析二)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源2007,10(3):139-141.