■ 姜樹強(qiáng) 張建玲 王廣云 劉建彬 王向榮 李忠東 高志堅(jiān)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是醫(yī)學(xué)教育所特有的階段,對(duì)培養(yǎng)具有獨(dú)立工作能力的高素質(zhì)專科醫(yī)師和主治醫(yī)師起著承上啟下的重要作用,是造就合格臨床醫(yī)學(xué)人才,提高醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要途徑。我國住院醫(yī)師培訓(xùn)可追溯到1921年，由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院首次實(shí)行。1987年,衛(wèi)生部科教司開始在衛(wèi)生部屬高校和一些省、市進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)。1993年,衛(wèi)生部頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》,1995年又頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》,1998年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書頒發(fā)管理辦法》[1]。我院早在20世紀(jì)80年代即開展了住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，當(dāng)時(shí)對(duì)新畢業(yè)分配到我院的醫(yī)師，對(duì)將來從事外科的先在外科系列輪轉(zhuǎn)，內(nèi)科的在內(nèi)科系列輪轉(zhuǎn)，一般為一年后再進(jìn)入?？婆嘤?xùn)。當(dāng)時(shí)的考核方式比較簡單，出科時(shí)由科室主任在相應(yīng)的科室意見欄中填寫評(píng)語。20世紀(jì)90年代中期，我院按照《中國人民解放軍臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)分兩個(gè)階段：第一階段為2年，主要進(jìn)行二級(jí)學(xué)科培訓(xùn)，第二階段為3年，逐步進(jìn)行專業(yè)定向培訓(xùn)，編寫了比較詳細(xì)的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)手冊(cè)，對(duì)每一個(gè)培訓(xùn)?？朴斜容^詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容，如要經(jīng)管的病種數(shù)，要實(shí)踐的技術(shù)操作及次數(shù)，出科時(shí)由科主任考核，寫出考評(píng)結(jié)論。第一階段未達(dá)標(biāo)者，不能進(jìn)入第二階段培訓(xùn)，第二階段結(jié)束時(shí)由專家考評(píng)并現(xiàn)場(chǎng)提問打分。由于規(guī)范的培訓(xùn)方法,嚴(yán)肅的考核制度,有效的組織保證和競爭性激勵(lì)機(jī)制,使住院醫(yī)師表現(xiàn)出高漲的學(xué)習(xí)熱情，并逐步成長為高素質(zhì)、高層次的醫(yī)學(xué)人才，提高了臨床師資隊(duì)伍素質(zhì)，為醫(yī)院的科研教學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。2006年我院有8個(gè)?？票辉u(píng)定為北京市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，形成了一套完整的考評(píng)方法。我們主要從實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論、醫(yī)療法規(guī)、病歷分析等九個(gè)方面進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，現(xiàn)將情況介紹如下，僅供同仁參考。

表1 參加考試人員科室分布情況

表2 參加考試人員職稱構(gòu)成情況

表3 各項(xiàng)成績權(quán)重分配情況

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)考核對(duì)象

首先組織全院臨床初、中級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論及法規(guī)制度，每周1次，每次培訓(xùn)4學(xué)時(shí)，強(qiáng)化2學(xué)時(shí)，即每位執(zhí)教專家完成培訓(xùn)主講2次，共組織10次課程培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試，對(duì)全院29個(gè)科室的125名在崗主治醫(yī)師和醫(yī)師的專業(yè)技能進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。參加考試人員所在科室分布情況和職稱構(gòu)成情況分別見表1和表2。

表4 9個(gè)科目成績與綜合成績統(tǒng)計(jì)情況

1.2 方法

根據(jù)?？漆t(yī)師能力考核標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容包括以下9個(gè)科目：醫(yī)療法規(guī)、電子病歷、病理學(xué)、醫(yī)保知識(shí)、血藥濃度、輸血知識(shí)、感染控制、臨床檢驗(yàn)和病例分析。按一定比例將這9個(gè)科目成績計(jì)算成綜合成績（見表3），以評(píng)定我院?？漆t(yī)師能力水平。

所有與考核相關(guān)的組織管理工作由醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科統(tǒng)籌安排?？己送戤吅螅瑢?duì)所有考生成績建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 各科室成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果

全院參考共29個(gè)科室，其中骨科綜合成績優(yōu)秀，9項(xiàng)科目中8項(xiàng)成績優(yōu)秀，1項(xiàng)成績良好；感染內(nèi)科和心血管內(nèi)科綜合成績優(yōu)秀，9項(xiàng)科目中7項(xiàng)成績優(yōu)秀，2項(xiàng)成績良好；兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科均有3項(xiàng)成績不合格；血液科有5項(xiàng)成績排入后5名；中醫(yī)科有4項(xiàng)成績排入后5名，綜合成績也排入后5名；神經(jīng)內(nèi)科有4項(xiàng)成績排入后5名，綜合成績也排入后5名。

2.2 綜合成績與分項(xiàng)成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對(duì)125名參考人員綜合成績與9個(gè)科目成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出成績的均值和方差，將各項(xiàng)成績劃分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)并統(tǒng)計(jì)相應(yīng)比例（見表4，其中m為均值，v為方差）。

從表4中可以看出，所有參考人員綜合成績平均值為良好，優(yōu)秀率為20%，其中1人為滿分，全部合格，說明參考人員對(duì)各個(gè)科目相關(guān)知識(shí)的整體掌握情況較好。方差低，說明綜合成績比較平均，波動(dòng)小。但從9個(gè)科目統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)分析情況如下：

表5 各類職稱人員各項(xiàng)成績統(tǒng)計(jì)情況

2.2.1 優(yōu)秀。電子病歷、醫(yī)保知識(shí)、輸血知識(shí)3項(xiàng)科目平均成績?yōu)閮?yōu)秀、占綜合考試項(xiàng)目的33.3%，方差不高，成績整體波動(dòng)不大。電子病歷105人為滿分，優(yōu)秀率為84%；醫(yī)保知識(shí)117人為滿分，優(yōu)秀率為93.6%，輸血知識(shí)116人為滿分，優(yōu)秀率為92.8%，說明這三個(gè)科目知識(shí)掌握較好。

2.2.2 良好。臨床檢驗(yàn)、病歷分析、感染控制、醫(yī)療法規(guī)4項(xiàng)科目平均成績良好，占綜合考試項(xiàng)目的44.4%。臨床檢驗(yàn)18人為滿分，優(yōu)秀率為48%，不合格率為0.8%，方差不高，成績整體波動(dòng)不大；病歷分析優(yōu)秀率為20.8%，其中2人為滿分,不合格率為6.4%；說明參考人員對(duì)病歷分析掌握一般。感染控制優(yōu)秀率為28.8%，其中28人為滿分；不合格率為9.6%；說明參考人員對(duì)感染控制掌握較好。醫(yī)療法規(guī)方差較高，成績整體波動(dòng)較大；優(yōu)秀率為77.6%，其中97人為滿分，不合格率為22.4%，說明參考人員對(duì)醫(yī)療法規(guī)掌握較好。

2.2.3 合格。病理學(xué)平均成績?yōu)楹细?；方差高，說明病理學(xué)成績整體波動(dòng)大；優(yōu)秀率為47.2%，其中59人為滿分；不合格率為52.8%，其中11人為0分；說明參考人員對(duì)病理學(xué)掌握較差。

2.2.4 不合格。血藥濃度平均成績不合格；方差很高，說明血藥濃度成績整體波動(dòng)很大；優(yōu)秀率為30.4%，其中38人為滿分；不合格率為69.6%，其中44人為0分；說明參考人員對(duì)血藥濃度掌握很差。

2.3 各類職稱人員成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果（見表5）

從表5可以看出，主治醫(yī)師與醫(yī)師的各項(xiàng)成績整體差別不大。然而在病理學(xué)方面，醫(yī)師類參考人員的平均成績不合格，明顯低于主治醫(yī)師類參考人員，這表明主治醫(yī)師對(duì)病理學(xué)知識(shí)的掌握和熟練程度明顯高于醫(yī)師類參考人員。雖然這與長期的積累與鍛煉有關(guān)，但是由于各類參考人員的平均成績均不高，所以今后還是應(yīng)該加強(qiáng)病理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)和實(shí)踐。非常值得注意的是，無論主治醫(yī)師還是醫(yī)師類參考人員平均成績均不到50分，表明他們的血藥濃度相關(guān)知識(shí)非常薄弱，今后需要重點(diǎn)加強(qiáng)。

3 討論及體會(huì)

如何對(duì)住院醫(yī)師臨床技能進(jìn)行客觀、公正、可靠、有效的培訓(xùn)考核評(píng)估，多年來一直是醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育探究的問題。住院醫(yī)師專業(yè)技能培養(yǎng)是重點(diǎn)和難點(diǎn)，住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能培訓(xùn)對(duì)專業(yè)技能培養(yǎng)有促進(jìn)作用。本次采取對(duì)全院臨床初、中級(jí)醫(yī)師以實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論培訓(xùn)和醫(yī)療法規(guī)制度培訓(xùn)，是對(duì)住院醫(yī)師考核方法的一種嘗試，促進(jìn)了臨床醫(yī)師整體思維的提高，同時(shí)也暴露了部分住院醫(yī)師在病理學(xué)、血藥濃度監(jiān)測(cè)、醫(yī)保知識(shí)等方面知識(shí)的不足，其可能原因?yàn)椋海?）病理學(xué)是醫(yī)師在大學(xué)二年級(jí)的一門基礎(chǔ)課程，以后基本不再接觸，醫(yī)師對(duì)該門課程勢(shì)必陌生，學(xué)起來有較高的難度，再加上此次培訓(xùn)課程較多，時(shí)間精力分配不均勻，以致該門學(xué)科考試成績較差。（2）血藥濃度檢測(cè)知識(shí)對(duì)醫(yī)師來說，是一門全新的課程，即醫(yī)師從未接觸過該門課程，而且有部分醫(yī)師覺得血藥濃度檢測(cè)在臨床實(shí)踐中無足輕重，思想上輕視是許多醫(yī)師考試成績差的重要原因。管理者在今后工作中應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)那些被醫(yī)師輕視的學(xué)科，拓寬醫(yī)師的知識(shí)面，使之成為合格的醫(yī)師?？己私Y(jié)果也體現(xiàn)出個(gè)別科室或個(gè)人對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核重要性的認(rèn)識(shí)不足，這在今后有待改進(jìn)和提高。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》實(shí)施，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要以臨床技能培訓(xùn)為主,要嚴(yán)把臨床技能關(guān)。制定住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化不同專業(yè)、不同類別的培訓(xùn)要求，制定詳細(xì)的理論授課計(jì)劃，按亞專業(yè)進(jìn)行授課，培訓(xùn)計(jì)劃中增加對(duì)新技術(shù)和新的診斷方法的學(xué)習(xí)和使用，加強(qiáng)住院醫(yī)師到專業(yè)相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，將住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核效果作為醫(yī)院教學(xué)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，完善各學(xué)科臨床技能考核內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行多站式考核[4]，是醫(yī)院管理者不斷努力的方向。

[1]張永紅,李泳,吳勇.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].西部醫(yī)學(xué),2007,19(2):307.

[2]孟璐,韓慶烽.臨床醫(yī)療工作快速增長對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2005,19(6):20-22.

[3]畢曉明,劉振洪,周勝利.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核實(shí)踐與探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2003,17(3):15-16.

[4]鄭芳,方淑昌.加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 促進(jìn)醫(yī)院人才培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,18(6):25-27.