胡德仁劉 亮
1.河北省財(cái)政廳 河北石家莊 050051 2.中共河北省委黨校 河北石家莊 050061
·理論探索·
河北省衛(wèi)生資源配置均等化問(wèn)題研究
胡德仁1?劉 亮2
1.河北省財(cái)政廳 河北石家莊 050051 2.中共河北省委黨校 河北石家莊 050061
根據(jù)衛(wèi)生資源配置的公平與效率兼顧原則,本文認(rèn)為影響衛(wèi)生資源配置均等化程度的因素包括總?cè)丝?、人口密度、?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等,并據(jù)此建立模型對(duì)河北省各地區(qū)2006—2008年衛(wèi)生資源配置均等化程度進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)論是目前河北省衛(wèi)生資源主要按照人口分布配置,同時(shí)向人口密度低的地區(qū)適當(dāng)傾斜,整體體現(xiàn)了均等化的趨勢(shì);但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平還存在一定差距,仍有超過(guò)五分之一的地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平較低。
衛(wèi)生資源;配置;均等化
由于地區(qū)間衛(wèi)生資源配置不均等,當(dāng)前“看病難”這一現(xiàn)象在中國(guó)很多地方依然存在,特別是在一些人口稀少的農(nóng)村地區(qū)。目前國(guó)內(nèi)有一些關(guān)于衛(wèi)生資源配置均等化(公平性)的研究,例如,朱玲較早從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡視角出發(fā),論述了東南沿海一帶衛(wèi)生資源過(guò)度配置、西部地區(qū)則相對(duì)缺乏的現(xiàn)實(shí)。[1]之后,傅曉、歐陽(yáng)華生對(duì)我國(guó)省際間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析,李曉燕、謝長(zhǎng)青、楊明洪利用黑龍江省2003—2006年農(nóng)村衛(wèi)生資源數(shù)據(jù),測(cè)算洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、差別指數(shù)和泰爾指數(shù),分析黑龍江省農(nóng)村衛(wèi)生資源配置公平性。[2]桑海云、姜寶法采用基尼系數(shù)對(duì)山東省衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。[3]這些研究主要通過(guò)比較每千人醫(yī)生數(shù)和床位數(shù),來(lái)研究地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的均等化。
也有一部分學(xué)者突破了傳統(tǒng)的每千人醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)等指標(biāo),在研究中開(kāi)始考慮區(qū)域面積、人口密度等對(duì)地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化的影響。如楊宜勇、劉永濤等人的研究認(rèn)為:從每百平方公里公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)來(lái)看,各地區(qū)中,每百平方公里擁有公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最多的是上海,其次為北京;最少的是西藏,其次是青海;其中上海為西藏的131倍,差距十分懸殊。雖然按照單位面積來(lái)衡量地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平未必是一個(gè)非常好的指標(biāo),但至少可以表明當(dāng)?shù)鼐用竦竭_(dá)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受公共衛(wèi)生服務(wù)的便利水平。[4]鄭小華、王祿生、馬進(jìn)等人的研究認(rèn)為:長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置一直遵循按人配置的標(biāo)準(zhǔn),所使用的指標(biāo)是每千人衛(wèi)生人力資源擁有量;機(jī)構(gòu)設(shè)置主要依附于行政建制,忽視了不同地區(qū)間行政區(qū)劃的地域范圍對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響。按這種模式配置衛(wèi)生資源,結(jié)果造成高人口密度地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)于密集,人力資源相對(duì)過(guò)剩;低人口密度地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)于稀疏,服務(wù)半徑過(guò)大,衛(wèi)生人力資源分布相對(duì)較低,農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源在地理上分布的嚴(yán)重失衡。[5]鄭小華等還根據(jù)人口、地理面積、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)人員及床位等指標(biāo)設(shè)計(jì)了衛(wèi)生資源密度指數(shù)模型,以據(jù)此合理配置衛(wèi)生資源。除了鄭小華等人的研究外,大部分研究沒(méi)有綜合考慮人口密度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素對(duì)地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化的影響,并對(duì)地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的均等化程度進(jìn)行度量,本文希望在這些問(wèn)題上做出有益的探索。
1.1 地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化的理論分析
從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的角度出發(fā),衛(wèi)生資源配置均等化也就是“可及性”的均等化,“可及性”是指能持續(xù)、有組織地為居民提供容易獲得的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)容上適合、在數(shù)量上能滿足居民基本需要,并且以居民能夠承受的方式提供。因此,根據(jù)上述定義,可將衛(wèi)生資源可及性分為兩類:一類是供方可及性,即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方是否能提供充足的和公平的衛(wèi)生服務(wù)資源,又稱絕對(duì)可及性。一般用居民離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、時(shí)間,人均醫(yī)生數(shù)、人均床位數(shù)、提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、醫(yī)療技術(shù)水平、社會(huì)醫(yī)療保障制度等指標(biāo)衡量;另一類是需方可及性,即個(gè)人是否有能力獲得由供方提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),又稱相對(duì)可及性。家庭收入、家庭衛(wèi)生設(shè)施、個(gè)人的受教育年限、健康意識(shí)、個(gè)人生活方式等都是衡量醫(yī)療服務(wù)需方可及性的重要指標(biāo)。本文中的可及性主要指供方可及性。
在配置原則上,李曉西認(rèn)為衛(wèi)生資源的配置要堅(jiān)持公平與效率兼顧,即要把為所有人提供同等的最基本的衛(wèi)生服務(wù)與為不同的人提供不同水平的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。[6]中國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生資源布局總的特點(diǎn)是人口密度較高的地區(qū)比較集中,低人口密度地區(qū)較少,衛(wèi)生人員、衛(wèi)技人員以及病床等衛(wèi)生資源均表現(xiàn)出相似的分布規(guī)律,由此造成資源過(guò)剩與匱乏并存的局面。顯然,從公平角度來(lái)說(shuō),按每千人衛(wèi)生人員數(shù)、病床數(shù)來(lái)配置衛(wèi)生資源對(duì)人口密度低的地區(qū)不公平,而人口密度低的地區(qū)往往是農(nóng)村、西部落后地區(qū),這種配置方式也是與均等化相悖的。所以我們首先要考慮的是人口密度對(duì)衛(wèi)生資源配置均等化的影響。
1.1.1 人口密度對(duì)地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化的影響
根據(jù)《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[7],2008年一類、二類、三類、四類農(nóng)村地區(qū)到最近醫(yī)療點(diǎn)所需時(shí)間在10分鐘以內(nèi)的分別占73.3%、71.0%、64.0%、40.9%。①農(nóng)村四類地區(qū)的劃分以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)農(nóng)村分區(qū)域綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力研究報(bào)告》為依據(jù)。一類農(nóng)村地區(qū)主要分布在長(zhǎng)江三角洲、環(huán)渤海以及南部沿海農(nóng)村經(jīng)濟(jì)區(qū)。二類農(nóng)村地區(qū)主要分布在華北平原、四川盆地、東南丘陵以及豫皖鄂贛長(zhǎng)江中游農(nóng)村經(jīng)濟(jì)區(qū)。三類農(nóng)村地區(qū)主要集中在汾渭谷地、太行山、大別山農(nóng)村經(jīng)濟(jì)區(qū)。四類農(nóng)村地區(qū)主要集中在湘鄂川黔及秦嶺大巴山、黔桂川滇高原、黃土高原農(nóng)村經(jīng)濟(jì)區(qū)。一類、二類、三類、四類農(nóng)村地區(qū)到最近醫(yī)療點(diǎn)距離在一公里以內(nèi)的分別占58.8%、64.9%、58.8%、37.4%。這說(shuō)明地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的均等化程度不高。
衛(wèi)生資源的配置要考慮兩個(gè)重要方面:一是衛(wèi)生資源的地域配置,二是衛(wèi)生資源的規(guī)模。衛(wèi)生資源地域配置的主要原則是方便患者就診。從每個(gè)患者來(lái)說(shuō),就診的距離當(dāng)然是越近越好。但是,如果點(diǎn)和點(diǎn)的距離過(guò)近,衛(wèi)生資源配置過(guò)于密集,由于患者有限,每個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就不可能有一定的規(guī)模。沒(méi)有規(guī)模,資源(資金、設(shè)備、人員等)分散使用,成本就會(huì)加大。在衛(wèi)生總投入不變的情況下,如果成本加大,分配到每個(gè)機(jī)構(gòu)的資源就會(huì)不足,就會(huì)影響到衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。從另一方面說(shuō),如果規(guī)模過(guò)大,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布點(diǎn)過(guò)少,患者就診的距離就要加大。所以,衛(wèi)生資源的合理配置是在可接受的距離內(nèi),使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有一定的規(guī)模。這就導(dǎo)致一些人口密度低的地區(qū)為了照顧患者就診,出現(xiàn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)不到一定的規(guī)模,每千人衛(wèi)生人員比例較高的現(xiàn)象。我們假設(shè)人口密度低的地區(qū),每千人衛(wèi)生人員數(shù)量較高,即人口密度與每千人衛(wèi)生人員數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。
表1 2008年調(diào)查農(nóng)村地區(qū)住戶到最近醫(yī)療單位距離和時(shí)間構(gòu)成(%)
1.1.2 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化的影響
從效率的角度來(lái)說(shuō),均等化絕不等于平均化,而是在保證最低水平均等的基礎(chǔ)上允許存在地區(qū)差異。我們提倡的均等化內(nèi)涵是,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)可以提供相對(duì)高一點(diǎn)的基本公共服務(wù),但是差異不能太大。判斷地區(qū)間差異是不是合理,要看不同區(qū)域內(nèi)部的需求是不是一樣。經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)對(duì)衛(wèi)生資源需求量大,因此資源比較多的配置在這些地區(qū),滿足這些地區(qū)居民的需要,就是合理的。經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū)本身對(duì)衛(wèi)生資源的需求量相對(duì)少一些,按照發(fā)達(dá)地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)配置資源只能造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。因此,只要衛(wèi)生資源配置能夠滿足該地區(qū)的需求,那么地區(qū)間存在差異也是正常的。我們假設(shè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū),每千人衛(wèi)生人員數(shù)量較高,即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與每千人衛(wèi)生人員數(shù)呈正相關(guān)。
1.2 地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化的模型構(gòu)建
根據(jù)上面的理論假設(shè),我們構(gòu)建如下模型:
其中:ryi、rki、mdi、gdpi分別表示各地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)(人)、總?cè)丝冢ㄈf(wàn)人)、人口密度(人/平方公里)、人均GDP(元/人),有關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于相應(yīng)年份的《河北經(jīng)濟(jì)年鑒》。根據(jù)2006—2008年的有關(guān)數(shù)據(jù)運(yùn)用EVIEWS6.0軟件進(jìn)行回歸分析,可以得到以下結(jié)果(表2)。
從回歸結(jié)果上看,2006—2008年的數(shù)據(jù)對(duì)模型①回歸結(jié)果的擬合程度均在70%以上,說(shuō)明總?cè)丝?、人口密度、人均GDP對(duì)衛(wèi)生人員數(shù)量的影響都非常顯著,對(duì)這些變量在影響衛(wèi)生資源配置上的作用進(jìn)行排序(通過(guò)對(duì)各變量t統(tǒng)計(jì)值的比較),可以看出總?cè)丝谝蛩刈饔米畲蟆⒔?jīng)濟(jì)發(fā)展水平次之、人口密度最小。
表2 2006—2008年模型①的回歸結(jié)果
表3 2008年河北省各地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平差異
根據(jù)模型①的回歸結(jié)果可以測(cè)算各地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生人員的數(shù)量,并通過(guò)比較標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生人員數(shù)和實(shí)際衛(wèi)生人員數(shù)來(lái)衡量各地衛(wèi)生資源配置水平。在此我們引入衛(wèi)生資源配置水平指數(shù)的概念[8],即衛(wèi)生資源配置水平指數(shù)=各地區(qū)實(shí)際衛(wèi)生人員/各地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生人員,該指數(shù)反映一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生資源配置的水平。通過(guò)計(jì)算衛(wèi)生資源配置水平指數(shù)(表3),可以看出,52.12%的地區(qū)衛(wèi)生資源配置指數(shù)在0.8~1.2之間,26.48%的地區(qū)在1.2以上,21.32%的地區(qū)在0.8以下,說(shuō)明河北省各地區(qū)間衛(wèi)生資源配置水平存在一定差距。
通過(guò)對(duì)比相關(guān)數(shù)據(jù)(表4)可以看出,各地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平指數(shù)的加權(quán)變異系數(shù)(地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的實(shí)際差異)小于各地區(qū)每千人衛(wèi)生人員的加權(quán)變異系數(shù)(地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的名義差異),說(shuō)明綜合考慮了人口規(guī)模、人口密度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平后的地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的實(shí)際差異要小于通常使用的每千人衛(wèi)生人員數(shù)指標(biāo)所反應(yīng)的名義差異。
表4 2006—2008年地區(qū)間衛(wèi)生資源配置差異的實(shí)證分析
根據(jù)公平與效率兼顧原則,本文認(rèn)為影響地區(qū)間衛(wèi)生資源配置均等化程度的因素包括總?cè)丝?、人口密度、?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等,并據(jù)此建立模型對(duì)河北省各地區(qū)2006—2008年衛(wèi)生資源配置均等化程度進(jìn)行檢驗(yàn),結(jié)論是目前河北省衛(wèi)生資源主要按照人口分布配置,同時(shí)向人口密度低的地區(qū)適當(dāng)傾斜,整體體現(xiàn)了均等化的趨勢(shì);但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平還存在一定差距,仍有超過(guò)五分之一的地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平較低。
2.1 應(yīng)進(jìn)一步提高衛(wèi)生資源配置的地理公平性
當(dāng)前衛(wèi)生資源主要是按人口分布配置的,建議應(yīng)進(jìn)一步提高資源配置的地理公平性。打破衛(wèi)生資源配置的行政區(qū)劃分割,促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理布局。政府在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí),不應(yīng)簡(jiǎn)單局限于每千人衛(wèi)生人員數(shù)等指標(biāo),還應(yīng)考慮人口密度、衛(wèi)生資源分布的地理因素,如在制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可根據(jù)不同區(qū)域的實(shí)際情況規(guī)定每平方公里衛(wèi)生資源應(yīng)有的上下限范圍,在人口密度較低的地區(qū)實(shí)行一鄉(xiāng)多機(jī)構(gòu)、小規(guī)模、廣覆蓋的機(jī)構(gòu)設(shè)置原則,逐步改善衛(wèi)生資源地理配置的公平性。
2.2 在衛(wèi)生資源配置要進(jìn)一步處理好國(guó)家計(jì)劃配置與市場(chǎng)調(diào)節(jié)配置的關(guān)系
衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵是如何處理好國(guó)家計(jì)劃配置與市場(chǎng)調(diào)節(jié)配置的關(guān)系。市場(chǎng)機(jī)制這只“無(wú)形的手”對(duì)衛(wèi)生資源的配置起著重要的導(dǎo)向作用,但如果政府對(duì)衛(wèi)生資源配置的調(diào)控能力不斷下降,完全遵循市場(chǎng)調(diào)節(jié),會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生資源過(guò)度流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、衛(wèi)生服務(wù)需求高的地區(qū),衛(wèi)生資源在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)和不同人口密度地區(qū)的兩級(jí)分化將會(huì)進(jìn)一步加劇,資源配置的不公平將變得更加突出。[9]
人口密度較高的地區(qū)通常經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá),居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求較高,醫(yī)療市場(chǎng)較活躍,容易刺激衛(wèi)生資源超需求的擴(kuò)張;在地廣人稀的地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低,由于居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可得性較差,醫(yī)療市場(chǎng)不活躍,導(dǎo)致衛(wèi)生資源的進(jìn)一步萎縮,居民得不到必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),健康狀況下降。政府應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀,對(duì)轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整,提高公平性。對(duì)衛(wèi)生資源供大于求的地區(qū),嚴(yán)格控制增量,在衛(wèi)生資源供小于求的地區(qū),應(yīng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策,加大財(cái)政扶持力度,同時(shí)引導(dǎo)衛(wèi)生人員向衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)流動(dòng),促進(jìn)供需平衡。例如河北省出臺(tái)的《2009年河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助辦法》中規(guī)定,原則上每個(gè)行政村核定1所村衛(wèi)生室承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)人口小于2 000人的,安排鄉(xiāng)村醫(yī)生1名;服務(wù)人口超過(guò)2 000人或服務(wù)半徑超過(guò)3公里的,可適當(dāng)增加鄉(xiāng)村醫(yī)生名額,但一個(gè)行政村最多不超過(guò)2人。
[1]朱玲.公共資源配置的一個(gè)誤區(qū):西部大開(kāi)發(fā)與農(nóng)村公共衛(wèi)生資源配置[J].國(guó)民經(jīng)濟(jì)評(píng)論,2000(7):5-6.
[2]李曉燕,謝長(zhǎng)青,楊明洪.從人口和地理視角看農(nóng)村衛(wèi)生資源配置公平性:以黑龍江省為實(shí)證[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,2008(12):37-43.
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[4]楊宜勇,劉永濤.我國(guó)省際公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)均等化問(wèn)題研究[J].經(jīng)濟(jì)與管理研究,2008(5):11-17.
[5]鄭小華,王祿生,馬進(jìn).衛(wèi)生資源密度指數(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局及資源配置中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2004(15):2-6.
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Analysis on the equalization of the health resource allocation in Hebei province
HU De-ren1,LIU Liang2
1.Finance Bureau of Hebei Province,Hebei Shijiazhuang 050051,China 2.Party School of Hebei Provincial Committee of the Chinese Communist Party,Hebei Shijiazhuang 050061,China
In accordance with the health resource allocation principle of fairness and efficiency,the paper shows that factorswhich affect the equalization degree of health resource allocation includeing total population,population density and economic development level.It builds amodel to study the equalization degree of health resource allocation in Hebei province from 2006 to 2008.The conclusion is that the allocation of health resourcemainly depends on the distribution of population,and gives priority to regionswith lower population density,however,the allocation of health resource is different among regionswith different economic levels in Hebei province.There are still one fifth population with the situation of low level of health resource allocation.
Health resource;Allocation;Equalization
R197
A
10.3969/j.issn.1674-2982.2010.10.011
2010-05-27
2010-06-17
(編輯 劉 博)
河北省軟科學(xué)研究項(xiàng)目“河北省地區(qū)間基本公共服務(wù)均等化問(wèn)題研究”(編號(hào):094072231D)。
胡德仁,男(1971年-),博士,副研究員,主要研究方向?yàn)樨?cái)政理論與政策。E-mail:13513371371@163.com