金春林陳卓蕾賀黎明趙 靚荊麗梅

1.上海市衛(wèi)生局 上海 200040 2.上海市發(fā)展和改革委員會 上海 200003 3.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

·藥物政策·

上海市實施醫(yī)療機構藥品零差率與相關補償政策研究

金春林1?陳卓蕾1賀黎明2趙 靚1荊麗梅3

1.上海市衛(wèi)生局 上海 200040 2.上海市發(fā)展和改革委員會 上海 200003 3.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

目標：實證研究藥品加價率下降后，醫(yī)院經濟運行及醫(yī)藥費用的變化，并提出實行藥品零差率相關補償政策。資料與方法：對上海市醫(yī)療機構2003—2008年財務報表數據（含復旦附屬醫(yī)療機構）進行定量分析。結果：實證研究表明，2006年實施控制藥品加價率政策后，上海市醫(yī)療機構的藥品加價率從33%下降至17%；藥品收入仍然是醫(yī)療機構主要的收入來源；隨著藥品收支結余的減少，有37%的醫(yī)療機構出現了虧損；醫(yī)藥費用并沒有因藥品加價率的降低而減少；若實行藥品零差率政策，上海市醫(yī)療機構每年所需補償約30億元；經測算，不同補償渠道的補償結果將會對患者醫(yī)藥費用產生不同影響。建議：實行藥品零差率后應采用綜合補償模式，通過政府財政出一點、醫(yī)療保險分擔一點、藥事服務收費補一點和醫(yī)療服務價格調一點，建立醫(yī)療機構主動合理控制藥品費用的長效機制，既維護醫(yī)院的正常運行，又減輕患者就醫(yī)的經濟負擔。

醫(yī)療機構；藥品加價率；零差率；補償

我國公立醫(yī)療機構主要有財政補助、醫(yī)療收費、藥品收益三個補償渠道。政府財政補助的力度無法完全滿足公立醫(yī)療機構在市場上生存發(fā)展的需要，醫(yī)療服務收費限于政府定價的制約，價格總體偏低，醫(yī)院只得從藥品收益中獲得補償。1954年國家出臺了醫(yī)院藥品順加作價政策，期望藥品的加成收入能補充醫(yī)院經費的不足。［1］1989年我國政府對公立醫(yī)療機構實行“定額投入、超支不補、結余留用”的政策，再次明確規(guī)定允許公立醫(yī)療機構銷售藥品時加價15%～20%作為補償，1984—1994年，全國醫(yī)療機構的藥品收入上升了5.6倍，1994年藥品收入占醫(yī)療機構業(yè)務收入的比例達到55.3%。［2-3］藥品加成收入成為醫(yī)院的主要經濟補償來源，用于彌補醫(yī)療服務收費不足和醫(yī)院發(fā)展所需資金，由此引發(fā)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”等一系列問題。［4］黨的十七大之后，在強調醫(yī)療領域的政府責任，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現狀的政策取向下，醫(yī)院藥品順加作價辦法改革試點工作也已展開。2001年以來，中央和上海市出臺了一系列文件，特別是2006年5月國家發(fā)展和改革委員會等八部委出臺的《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》（發(fā)改價格［2006］912號）文件，要求縣及縣以上醫(yī)療機構銷售藥品，要嚴格執(zhí)行以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價的規(guī)定，中藥飲片加價率原則上應控制在25%以內，以遏制醫(yī)院藥品費用和藥品收入比重的過快增長。［5］

藥品加價政策改革的初衷是為了改變不合理的醫(yī)療機構補償機制，切斷醫(yī)務人員收入與業(yè)務收入（主要是藥品收入）的直接聯(lián)系，避免公立醫(yī)院和醫(yī)務人員的趨利傾向，強調恢復公立醫(yī)療機構的公益性質，從而降低醫(yī)藥費用，減輕病人負擔。而這一政策對于醫(yī)療機構的行為到底有什么樣的影響，對減輕病人負擔能否起到作用，相應的合理補償機制如何建立，如何補償才能產生更大的社會經濟效益等一系列問題值得進一步探討。同時新醫(yī)改方案指出要推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。［6］因此，為全面落實新醫(yī)改方案，本文實證分析降低藥品零加價率對醫(yī)療機構經濟運行及醫(yī)藥費用的影響，并定量測算實行藥品零差率后，不同補償渠道下的補償結果，在此基礎上探索綜合補償模式，既保證醫(yī)療機構正常運轉，又減輕患者經濟負擔。

1 藥品加價率及醫(yī)院經濟運行情況的變化分析

1.1 藥品加價率狀況分析

在前文介紹的各項政策影響下，圖1顯示了2001—2008年上海市醫(yī)療機構藥品加價率的變化情況，2001年全市藥品加價率為33.2%，2002年略有下降，2003—2004年保持增長，恢復到33.4%的水平，但是自2005年以來呈現逐年下降的趨勢，特別是2007年的降幅較大，下降了9.5%，2008年下降到17%左右。結合21世紀以來改革藥品加價率政策出臺的時間節(jié)點，實證研究表明藥品加價率控制政策正發(fā)揮作用，上海市醫(yī)療機構的藥品加價率從33.4%下降至17.3%，降幅明顯。藥品加成收入是醫(yī)院重要的補償渠道，藥品加價率的大幅度下降必然會影響醫(yī)院的經濟運行。

圖1 2001—2008年上海市醫(yī)療機構藥品加價率變化趨勢圖

1.2 醫(yī)療機構經濟運行情況

2003—2008年，上海市醫(yī)療機構的收入結構變化如圖2所示，財政補助收入構成呈上升趨勢，但是占總收入比例仍較低（低于8%）；藥品收入在醫(yī)療機構業(yè)務收入構成中所占的比重高于醫(yī)療收入的比重，藥品收入除了2006年略有下降外，2007年、2008年均有所上升，2008年醫(yī)療收入構成比藥品收入低近5%。其他收入自2004年大幅下降后，在總收入中的比重保持在2.5%左右。可見，降低藥品加價率的政策并沒有改善醫(yī)院醫(yī)療和藥品收入的結構，藥品收入仍然是醫(yī)療機構主要的收入來源。

圖2 2003—2008年上海市醫(yī)療機構收入構成情況

從支出構成來看，醫(yī)療支出一直是醫(yī)療機構的主要支出，其構成超過55%，但逐年有所下降；隨著藥品收入比例的增加，藥品支出比例逐年有所上升（圖3）。

圖3 2003—2008年上海市醫(yī)療機構支出構成情況

從以上分析可以看出，盡管醫(yī)療機構藥品加價率有大幅下降，但藥品收入和藥品支出的構成比例反而有所上升，這有悖政策降低藥品費用的初衷。進一步分析藥品收支結余的變化及對總收支結余的影響發(fā)現，在2007年隨著藥品加價率的大幅度下降，藥品收支結余率也下降到10%以下，到2008年藥品收支結余率只有7.81%。同時，2007年開始出現總體收支虧損，2008年仍然維持虧損局面，出現虧損單位的數量占總機構數的比例在2007年顯著增加，達45.13%，2008年有所減少，但仍有37.44%的醫(yī)療機構出現虧損（表1）。

近年來，各醫(yī)療機構的醫(yī)療收入逐年增長，醫(yī)療支出也同步增加，醫(yī)療虧損擴大。2003—2008年醫(yī)療收入、財政經常性補助、藥品收支結余以及其他收支結余對醫(yī)療支出的補償情況如表2所示。醫(yī)療收入一直就不足以補償醫(yī)療支出，最高只能補償到80%的水平，其余20%需要財政補助及藥品收支結余補償；2006年以前，藥品收支結余可以補償12%～14%的醫(yī)療支出，雖然經常性財政補助僅占醫(yī)療支出的10%，但總體收支平衡，略有結余（各補償渠道占醫(yī)療支出比重的合計數超過100%）。2007年，在藥品加價率大幅下降的情況下，雖然藥品收入仍然在增長，但是藥品收支結余減少，占醫(yī)療支出的比重僅為7%，無法彌補醫(yī)療收支虧損的局面（各補償渠道占醫(yī)療支出比重的合計數小于100%），2008年情況仍未好轉。

表1 2003—2008年上海市醫(yī)療機構收支結余分析表

表2 2003—2008年上海市醫(yī)療機構醫(yī)療服務支出補償情況

1.3 醫(yī)藥費用變化

2003—2008年間，次均門診費用和次均住院費用均呈現逐年上漲趨勢。2007年實行控制藥品加價率的政策后，次均門診費用和次均住院費用均未降低，其中次均門診費用年增長情況較前兩年有所減少，而次均住院費用增長明顯。次均門診費用中藥品所占比例并未降低。次均住院費用近兩年增長較快，特別是2008年增長率達到了10%，其中醫(yī)療費用和藥品費用均有所增長，藥品費用增長快于醫(yī)療費用的增長。因此，醫(yī)藥費用并沒有因藥品加價率的降低而減少，患者并沒有得到實惠（表3）。

表3 2003—2008年次均醫(yī)藥費用情況表（元）

1.4 上海市試行藥品零差率政策情況

根據上海市政府2008年的重點工作安排，上海市衛(wèi)生局會同市財政局和市醫(yī)保局聯(lián)合制定下發(fā)了《關于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施基本藥品零差率的試行意見》（滬衛(wèi)基層［2008］11號），在基層單位推薦、兩輪專家遴選和論證的基礎上，選取了166種基本常用藥品試行零差率，讓利給社區(qū)居民，差額部分由醫(yī)保基金和區(qū)級政府財政給予補足，并于2008年12月28日正式實施。166種藥品與《國家基本藥物目錄》307種藥品有90種藥品重合。

表4顯示了該政策實施一年后各項經濟指標的變化，一級醫(yī)療機構藥品加成率從2008年的17.4%下降到2009年的14.1%。藥品加成收入下降了約3 350萬元，占上年的4.5%。藥品收支結余率較2008年有所減少，由于財政補助投入的增加，使得總體收支平衡。從次均醫(yī)藥費用來看，次均門診費用略有降低，次均住院費用增長了9.6%，兩者的藥品費用均沒有降低。

表4 一級醫(yī)療機構試行藥品零差率政策后各項指標變化

2 實施藥品零差率后公立醫(yī)療機構補償模式分析

通過上述分析我們發(fā)現，單純降低藥品加價率政策無法達到控制藥品費用的目的，反而影響了醫(yī)療機構的經濟運行。因此，我們建議降低藥品加價率政策必須與完善財政補助政策、調整醫(yī)療服務價格、增設藥事費、完善醫(yī)保支付制度政策同步推進，才可能實現政策目標。根據醫(yī)療機構財務報表數據，根據近兩年藥品加成收入測算出的全市補償總額約為每年30.55億元。在此基礎上探索政府財政撥款、醫(yī)療服務收費（包括藥事服務費）以及醫(yī)療保險等補償渠道，進行定量測算分析。

2.1 政府財政補償

政府財政補償是指是由政府財政專款補償降低藥品加價率后醫(yī)療機構的損失。若實施藥品零差率，在醫(yī)療服務價格保持不變的前提下，財政需每年額外補助30.55億元，是2008年度財政補助收入經常性經費的89%，按2008年次均費用計算，相當于給每一門診人次補貼15.4元，給每一住院床日補貼33.5元。這種情況下，門診患者醫(yī)藥費用負擔下降8.8%，住院患者醫(yī)藥費用負擔下降5.6%。

2.2 增設藥事服務費補償

新增藥事服務費收費項目，內含醫(yī)師處方與藥師調配的技術和服務費用，以及相關財物等的成本與增值，如醫(yī)院藥品的準入、進出庫、質檢、購銷、售后跟蹤服務等過程中的人工費、場地租金、水電費、物資費、資金流轉利息、藥品耗損費、藥品不良反應監(jiān)測費和藥品儲備費等。

藥事服務收費水平有兩種方式來確定，一是按照處方金額提取藥事服務費，另一種是按照處方量（業(yè)務量）來測算。第一種方式實際是變相的藥品加價，因此本文不推薦?，F按照門診與住院業(yè)務量來計算，若實施藥品零差率，以藥事服務費來補償所有的藥品加成收入，則一次門診需收藥事服務費15.4元，每住院床日收取的藥事服務費為33.5元。在抵消藥品價格降低負面影響的同時，門診與住院患者醫(yī)藥費用負擔均未變化。

2.3 提高醫(yī)療服務價格補償

一直以來醫(yī)療服務價格沒有達到社會平均成本，導致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策形成，醫(yī)療虧損成為所有醫(yī)療機構的普遍現象。2009年11月23日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門發(fā)布的最新醫(yī)改配套政策《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制意見》強調要改革醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品銷售加成政策。按照“醫(yī)藥分開”的要求，改革醫(yī)療機構補償機制，逐步取消醫(yī)療機構銷售藥品加成，要進一步理順醫(yī)療服務比價關系。在規(guī)范醫(yī)療服務價格項目的基礎上，適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務的價格，同時降低大型醫(yī)用設備檢查和治療價格，加強對植（介）入類等高值醫(yī)療器械價格的監(jiān)管。因此，通過提高醫(yī)療收入來補償降低藥品加價率的損失，符合 “提高診費降低藥價”醫(yī)改方向。

若實施藥品零差率，在財政不額外投入的情況下，約需提高醫(yī)療收入30.55億元，假設在業(yè)務量不變的情況下，測算得醫(yī)療服務價格需在2008年的水平上提高15.68%，在抵消藥品價格降低的作用下，門診患者醫(yī)藥費用負擔下降2.9%，住院患者醫(yī)藥費用負擔上升3.8%。

2.4 醫(yī)療保險補償

根據醫(yī)療機構藥品收入中各醫(yī)保制度覆蓋所占比例，建議醫(yī)保或合作醫(yī)療等醫(yī)療保障部門對醫(yī)療機構藥品費用仍按目前15%加成后的價格給付，補償實行藥品零差率后一部分藥品收入損失，以緩解財政補償及醫(yī)療服務價格調整的影響。

2.5 綜合補償模式初探

2.5.1 假設條件

一是按照2007—2008年的財政補助收入平均增長率測算，政府財政補助增長額最多不超過12.55億元。

二是假設補償政策實施后醫(yī)藥費用結構，尤其是用藥量沒有發(fā)生變化。

三是在藥品加價率降低17%（2008年藥品加價率）后，次均門診與住院藥品費用相應降低，提高醫(yī)療服務價格或提取藥事服務費的程度必須保證門診與住院患者的醫(yī)藥費用負擔與2008年相比均不增加。

2.5.2 綜合補償模式

根據前述測算數據和假設條件，在實行藥品零差率的政策下，醫(yī)療機構按照藥品加成收入每年需補償30.55億元，假設醫(yī)療保險也按藥品零差率價格給付（即醫(yī)療保險不承擔醫(yī)療機構藥品零差率損失）的情況下，綜合考慮上海實際情況，建議財政補助增加12.43億元，醫(yī)療服務等收入（包括藥事服務費）增加18.12億元予以補償。即需設立藥事服務費每門診收費10.75元，每住院床日收費23.4元，該情況下門診患者醫(yī)藥費用負擔降低3.6%，住院患者醫(yī)藥費用負擔降低2.3%；或提高9.3%的醫(yī)療服務價格水平，該情況下門診患者醫(yī)藥費用負擔降低5.3%，住院患者醫(yī)藥費用負擔降低0.01%。可見，在不考慮醫(yī)保補償渠道的情況下，若財政補助補償12.43億元，其余損失通過設立藥事服務費或提高醫(yī)療服務價格水平進行彌補，患者的醫(yī)藥費用負擔沒有上升。鑒于各地醫(yī)保費用占醫(yī)藥費用中比例差異較大，在此難以估計一個總體比例進行測算，但仍建議醫(yī)保部門對醫(yī)療機構藥品費用的給付標準仍按目前15%的藥品加價率政策，補償實行藥品零差率后一部分藥品收入損失，如50%左右，以緩解財政補償及醫(yī)療服務價格調整的壓力。

3 討論和建議

3.1 降低藥品加價率并未減輕患者疾病負擔，醫(yī)療機構經營狀況卻有所惡化

降低藥品加價率政策的主要目標之一是試圖通過降低醫(yī)療機構的藥品加價率達到控制藥品費用的目的。然而，數據顯示藥品費用并沒有因此下降，反而在政策實施的第二年（2008年）有較大反彈。原因在于幾乎所有醫(yī)療機構按照國家發(fā)改委統(tǒng)一公布的藥品價格銷售藥品，再按加價15%后等于國家發(fā)改委統(tǒng)一公布的藥品價格確定進價價格。對醫(yī)療機構來說，采取這樣的方式可以盡可能減少自身的損失，又不違背政策。因為進價越低，醫(yī)療機構15%加價后的差價越少。其結果是藥品零售價格沒有下降，病人沒有得益，醫(yī)療機構的藥品差價減少，而醫(yī)療機構減少的藥品差價部分轉為商業(yè)流通領域的利潤，增大了商業(yè)流通領域的利潤空間。因此，降低藥品加價率政策后所謂的“以藥補醫(yī)”現象表面上好像減輕了，但事實是醫(yī)療機構的藥品收入總額和比重并未降低，但其經營狀況卻有所惡化，只不過是藥品差價部分的既得利益由醫(yī)療機構部分轉移到藥品流通和生產企業(yè)，而患者根本沒有享受到該政策帶來的實惠。

3.2 通過“四個一點”，建立控制藥品費用的長效機制

根據上述經費測算及利弊分析，我們認為在實行藥品零差率后的補償模式應為綜合補償模式，并根據不同地區(qū)、不同級別、不同類型的醫(yī)療機構的實際情況區(qū)別對待。同時建議可先對國家基本藥物目錄范圍內的藥品實行零差率政策，一段時間后，根據實證評估確定是否在所有藥品中實行零差率。

通過政府財政出一點、醫(yī)療保險分擔一點、藥事服務收費補一點和醫(yī)療服務價格調一點，建立醫(yī)療機構主動合理控制藥品費用的長效機制，又維護醫(yī)院的正常運行，最終切實減輕患者就醫(yī)負擔。

3.3 對醫(yī)院具體補償方式應與所要導向的目標直接相關

無論是財政專項補償還是醫(yī)療保險基金補償，均要考慮具體補償方式所帶來的影響。一種方式是直接補償、即缺多少、補多少，實事求是；另一種方式是結合業(yè)務量的情況按補償標準補償。直接補償方式容易操作，但是對醫(yī)生開大處方等行為沒有任何約束作用，與藥品零差率的最終目標背道而馳。該方式下，原來由老百姓承擔的藥品加成收入轉嫁給政府財政，不利于醫(yī)療機構合理用藥、合理治療。財政或醫(yī)保對醫(yī)院補助的理想模式應該與補助所要導向的目標直接相關，以體現醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質，可嘗試選擇按照業(yè)務量再結合次均藥費水平進行補償。根據藥品零差率后，次均門診和住院床日藥品費用損失額，確定財政補助標準，再設定藥品費用比重越低補償系數越高的操作辦法。同時醫(yī)院間補助分配的基本原則采用標桿法理論，即同類醫(yī)院可按平均值進行比較。這樣既補償了醫(yī)療機構由于藥品零差率造成的經濟損失，又有助于形成醫(yī)院主動降低或控制藥品費用的機制。

3.4 進一步完善醫(yī)療服務價格補償機制

將醫(yī)療服務價格調整到社會平均水平一直是醫(yī)療機構合理補償模式的基礎。要加強醫(yī)療機構內部經濟管理，推進醫(yī)院全成本核算工作，以成本核算數據為基礎，為建立和完善醫(yī)療服務價格體系、財政補償機制提供科學依據。在明確成本的基礎上，醫(yī)療服務收費總體要向上調整，但也要予以分類管理。對醫(yī)療服務提供者很難誘導過度需求的，如掛號診療費、住院床位費、手術費應大幅度提高；而對于容易受誘導而產生過度需求的，如有些檢查、檢驗項目就應下調收費甚至以低于成本的價格提供服務。醫(yī)療服務價格調整與降低藥品收益應同步，同時根據有升有降的原則，不斷調整醫(yī)療服務內部比價關系，逐步提高技術勞務價格，降低大型醫(yī)療設備檢查服務價格。［7］

［1］吳晶.完善醫(yī)院藥品順加作價政策建議［J］.價格理論和實踐，2009（2）：34-35.

［2］胡善聯(lián)，陳文，程曉明.藥物經濟學與藥品政策研究［M］.昆明：云南科技出版社，2000.

［3］孫哲勇，王克春.醫(yī)院藥品順加作價政策出臺的背景和內容［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25（5）：11-13.

［4］金春林.公立醫(yī)療機構補償機制改革的思考［J］.中國衛(wèi)生資源，2005，8（6）：265-267.

［5］金春林.也論“看病難、看病貴”的現象、成因與對策［J］.中國衛(wèi)生資源，2007，10（6）：270-272.

［6］中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［G］.2009.

［7］凌云，田文華，金春林，等.我國公立醫(yī)院補償方式存在的問題和對策［J］.海軍醫(yī)學雜志，2008，29（1）：72-73.

The study on zero profit drug supp ly and the corresponding reimbursement policy in medical institutions in Shanghai

JIN Chun-lin1，CHEN Zhuo-lei1，HE Li-ming2，ZHAO Liang1，JING Li-mei3
1．Shanghai Municipal Health Bureau，Shanghai200040，China 2．Shanghai Municipal Development and Reform Commission，Shanghai200003，China 3．Health Development Research Center，Shanghai200040，China

Objectives：This article is to analyze the change of economic status of hospitals and health expenditure after executing the policy controlling drugmark-up rate，and to put forward the corresponding reimbursement on implementing zero profit drug supply policy aswell.Data andmethods：Quantitative analyze from annual financial reports from 2003 to 2008 of local hospitals in Shanghai（including the hospitals affiliated of Fudan University）.Results：The drugmark-up rate had decreased from 33%to 17%after the policy for controlling drugmark-up rate had been implemented；Medicine revenues had still been the main revenue of hospitals；there had been taken a loss in 37%of hospitals sincemedicine revenueswere reduced；health expenditure had not been saved with the decrease of drugmark-up rate；the total compensation would be 3 billion per year if implementing zero profit drug supply policy；different source of compensation would cause different results of health expenditure.Recommendations：Integrated compensation program should be applied after implementing zero profit drug supply policy，including government input improved，health insurance shared，pharmacy service fee set up and medical service price increased，in order that the longmechanism of controlling health expenditure from hospitalswill be established which can not onlymaintain economic status of hospitals but also lighten the economic burden from patients.

Medical institutions；Drugmark-up rate；Zero profit drug supply；Reimbursement

R951

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.10.006

2010-06-24

2010-07-19

（編輯 劉 博）

中國衛(wèi)生經濟學會課題。

金春林，男（1967年-），博士，上海市衛(wèi)生局規(guī)劃財務處副處長，主要研究方向為衛(wèi)生經濟、衛(wèi)生政策。E-mail：jinchunlin@smhb.gov.cn