張宗光 田曉曉 鄒 珺 石 光

1.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部 河北保定 071000

2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

3.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策研究所 北京 100191

4.衛(wèi)生部政策法規(guī)司 北京 100044

2009年世界糧食日上,聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織公布數(shù)據(jù)顯示,2008年全球營養(yǎng)不良人數(shù)已經(jīng)達(dá)到9.15億,由于 2010年年初的食品價(jià)格暴漲等因素,饑餓人口達(dá)到 10.2億,占全球人口的 1/6。[1]聯(lián)合國兒童基金會 2009年 11月 11日發(fā)布報(bào)告稱,全球大約有 2億名 5歲以下兒童因營養(yǎng)不良而發(fā)育遲緩,1/3的 5歲以下兒童死亡與營養(yǎng)不良有關(guān),這種情況主要集中在發(fā)展中國家。全球每 4秒鐘就有一個(gè)人直接或間接死于營養(yǎng)不良。[2]

需要特別引起關(guān)注的是兒童營養(yǎng)問題。這是一個(gè)仍然困擾當(dāng)今世界特別是發(fā)展中國家的重大公共衛(wèi)生問題,關(guān)系到全人類的進(jìn)步和發(fā)展,關(guān)系到千年發(fā)展目標(biāo)能否如期實(shí)現(xiàn)。但是,兒童營養(yǎng)問題并不是一個(gè)不可克服的困難,關(guān)鍵是各國政府是否有堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)和政治承諾。[3]世界各國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,兒童營養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目具有很高的成本效果,其效益可以達(dá)到成本的 5～200倍[4],同時(shí)也有利于扶貧和社會發(fā)展,是重要的社會政策。發(fā)展中國家針對兒童的專項(xiàng)營養(yǎng)政策可追溯到 20世紀(jì)早期,有近百年發(fā)展歷史,全面總結(jié)發(fā)展中國家兒童營養(yǎng)政策的發(fā)展歷程對我國制定兒童營養(yǎng)干預(yù)政策具有借鑒意義。

1 兒童營養(yǎng)政策制度化的歷程

目前為止,國際上兒童營養(yǎng)政策的制度化經(jīng)歷過三個(gè)階段,嘗試了不同的策略,積累了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1.1 早期跨部門營養(yǎng)計(jì)劃的失敗

20世紀(jì) 70年代以前,兒童營養(yǎng)政策的特征是多部門參與營養(yǎng)計(jì)劃。主要是運(yùn)用增加供給的政策手段,推廣學(xué)校營養(yǎng)餐,發(fā)展特殊的富含蛋白質(zhì)的食物,以及開展“應(yīng)用營養(yǎng)項(xiàng)目”等。這些項(xiàng)目是為糾正社會福利部門的弱點(diǎn)而設(shè)立的,沒有針對造成兒童營養(yǎng)不良的特殊情況和原因。

20世紀(jì) 60和 70年代,智利、危地馬拉、印度尼西亞、墨西哥、菲律賓、坦桑尼亞、贊比亞等國家建立了不少營養(yǎng)研究所。所長常常由營養(yǎng)學(xué)家擔(dān)任,與營養(yǎng)學(xué)術(shù)社團(tuán)保持密切聯(lián)系,研究所不僅是營養(yǎng)計(jì)劃的研究和培訓(xùn)機(jī)構(gòu),而且是營養(yǎng)權(quán)威和全國決策的核心。在一些沒有設(shè)部級管理機(jī)構(gòu)的國家,這些營養(yǎng)所扮演了國家管理者角色。這個(gè)時(shí)期,在美國國際開發(fā)總署(United States Agency for International Development,USAID)和聯(lián)合國糧農(nóng)組織(Food and Agriculture Organization,FAO)的支持之下,建立了26個(gè)國家跨部門營養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)體,但其總體運(yùn)轉(zhuǎn)情況并不成功。首先是因?yàn)闋I養(yǎng)研究所缺乏必要的權(quán)威,其他部門的決策者并不重視研究所制定的營養(yǎng)政策,甚至不愿意為了營養(yǎng)政策目標(biāo)做必要的增量改革。同時(shí),營養(yǎng)學(xué)家只對營養(yǎng)問題感興趣,并沒有向多部門營養(yǎng)計(jì)劃提供持續(xù)性實(shí)質(zhì)支持。此外,協(xié)調(diào)相關(guān)部委之間的關(guān)系比較困難,尤其是衛(wèi)生部和營養(yǎng)所,通常將多部門協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)看作是對自身權(quán)威的侵犯。到 1980年代,這些多部門計(jì)劃相繼失敗,管理機(jī)構(gòu)即使存在也名存實(shí)亡。[5]

1.2 “營養(yǎng)孤立主義”的出現(xiàn)與成就

在多部門計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)程中,營養(yǎng)學(xué)家常感覺到被明顯邊緣化,似乎他們只是輔助角色,而不是營養(yǎng)政策的主角。在多部門計(jì)劃失敗之后,營養(yǎng)學(xué)家將注意力回到干預(yù)本身,進(jìn)行了幾乎不需要衛(wèi)生之外的部門參與的干預(yù)項(xiàng)目,如母乳喂養(yǎng)和微量元素補(bǔ)充等項(xiàng)目。這被稱為“營養(yǎng)孤立主義”,但也帶來了兩個(gè)突出問題:

一是政策導(dǎo)向和組織。爭論的焦點(diǎn)集中在要確定營養(yǎng)政策是獨(dú)立的還是與衛(wèi)生相關(guān)的;應(yīng)該像聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)那樣,在以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)中關(guān)注懷孕、母乳喂養(yǎng)、兒童生長和微量元素,還是像 FAO那樣,關(guān)注家庭食物的安全、可得性、食品工業(yè),通過食物解決微量元素缺乏問題;在制度安排上,是像 UNICEF那樣將營養(yǎng)定位于衛(wèi)生部門、社會福利部門或者婦女兒童部門事務(wù)中,還是像 FAO那樣定位于食物、農(nóng)業(yè)或工業(yè)發(fā)展部門。UNICEF以社區(qū)為基礎(chǔ)政策的成功實(shí)踐,成為其懷疑 FAO“從上而下”營養(yǎng)政策成效的有力證據(jù)。但是,FAO認(rèn)為,UNICEF營養(yǎng)干預(yù)過于強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生的導(dǎo)向,反而忽視了營養(yǎng)問題的核心,而且以社區(qū)為基礎(chǔ)的決策方式對私人部門有偏見。營養(yǎng)孤立主義認(rèn)為營養(yǎng)問題有獨(dú)立的特性,應(yīng)確保人們重視營養(yǎng)問題。而在衛(wèi)生部門看來,營養(yǎng)問題只是公共衛(wèi)生問題之一而已。[3]

二是項(xiàng)目設(shè)立。主要的爭論是:是按照科學(xué)體系設(shè)立,還是按照營養(yǎng)不良的實(shí)際問題設(shè)立;是按照營養(yǎng)不良的類型,還是按照干預(yù)的類型(如補(bǔ)充藥物、實(shí)物強(qiáng)化或者食物為基礎(chǔ)的收入再分配)建立項(xiàng)目;研究的重點(diǎn)確定是應(yīng)該依據(jù)營養(yǎng)研究所的要求,還是依據(jù)項(xiàng)目管理者要求。實(shí)際工作者和社會科學(xué)家認(rèn)為,營養(yǎng)政策及相關(guān)組織過分被營養(yǎng)科學(xué)所支配;而相反,營養(yǎng)學(xué)學(xué)者則表達(dá)了對營養(yǎng)政策實(shí)際工作者的擔(dān)憂,認(rèn)為他們在概念的嚴(yán)格性、數(shù)據(jù)的收集和系統(tǒng)分析方面存在嚴(yán)重錯誤。[6]

1.3 開展以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的營養(yǎng)行動

經(jīng)過前面兩個(gè)時(shí)期的實(shí)踐,人們發(fā)現(xiàn),多部門計(jì)劃建立了營養(yǎng)政策的制度基礎(chǔ),營養(yǎng)孤立主義發(fā)展了營養(yǎng)項(xiàng)目的干預(yù)手段,二者結(jié)合則形成新的營養(yǎng)政策框架,即戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向的營養(yǎng)行動。這些新型營養(yǎng)行動納入了國家和發(fā)展部門的整體戰(zhàn)略規(guī)劃之中,明確了營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)并確定了多部門協(xié)作的策略和政策,并體現(xiàn)在世界銀行綜合發(fā)展框架、聯(lián)合國發(fā)展計(jì)劃署(UNDP)的多維度人類發(fā)展框架、新的聯(lián)合國發(fā)展援助框架以及“營養(yǎng)友好”的行動中。其中,營養(yǎng)社團(tuán)作為新的營養(yǎng)目標(biāo)的領(lǐng)導(dǎo)人和監(jiān)督者,科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)和研究作為新范式的組成部分。[7]

2 對我國兒童營養(yǎng)政策制定的思考

各國政府和國際組織對兒童營養(yǎng)政策的探索、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)顯示,進(jìn)行兒童營養(yǎng)政策干預(yù)要有政府的堅(jiān)定支持、部門間的協(xié)作以及與其他社會發(fā)展政策的協(xié)調(diào)整合。在此基礎(chǔ)上,我們結(jié)合一些發(fā)展中國家的做法,對我國制定兒童營養(yǎng)政策進(jìn)行思考并提出以下對策。

2.1 制定國家營養(yǎng)戰(zhàn)略

2.1.1 做出更堅(jiān)定的政治承諾,并有財(cái)政資金的保障

科學(xué)可行的兒童營養(yǎng)政策應(yīng)該明確營養(yǎng)改善的具體目標(biāo),要求各級政府做出具體承諾,采取相應(yīng)的戰(zhàn)略、行動,保證財(cái)政預(yù)算的支持。要形成堅(jiān)定的國家承諾,有效的論證和溝通是關(guān)鍵。孟加拉開發(fā)的營養(yǎng)宣傳工具卓有成效,明確展示了營養(yǎng)投資的成本效果信息,有助于財(cái)政部門做出投資于兒童營養(yǎng)的決策,現(xiàn)已運(yùn)用于 25個(gè)國家的營養(yǎng)項(xiàng)目中。在烏干達(dá),支持兒童營養(yǎng)項(xiàng)目的政治家,通過建立國會宣傳委員會、為成員提供培訓(xùn)、與媒體溝通、向利益相關(guān)者反映兒童發(fā)展和營養(yǎng)計(jì)劃的進(jìn)展等,促進(jìn)了項(xiàng)目的執(zhí)行。我國的食鹽碘化也積累了促進(jìn)政府承諾的經(jīng)驗(yàn),值得在推動兒童營養(yǎng)政策的政治承諾中借鑒。[1]

2.1.2 將營養(yǎng)項(xiàng)目融入國家扶貧戰(zhàn)略、小康社會建設(shè)等綜合性計(jì)劃

各國經(jīng)驗(yàn)表明,兒童營養(yǎng)項(xiàng)目固然可以單獨(dú)開展,但是作為一項(xiàng)國家計(jì)劃,如果融入國家扶貧戰(zhàn)略、小康社會建設(shè)、社區(qū)發(fā)展計(jì)劃(如我國的城市社區(qū)建設(shè)和新農(nóng)村建設(shè)),作為核心指標(biāo)對各級官員進(jìn)行考核,那么更容易形成政府決策,在具體操作上阻力較小。

2.1.3 與衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目結(jié)合,采取公共衛(wèi)生項(xiàng)目的管理方式

兒童營養(yǎng)不良是一個(gè)典型的公共衛(wèi)生問題。實(shí)踐證明,兒童營養(yǎng)項(xiàng)目與衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目相結(jié)合,可以取得更好的效果。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會通過對 700多個(gè)項(xiàng)目的系統(tǒng)回顧,研究將哪些干預(yù)項(xiàng)目結(jié)合在一起對兒童成長和發(fā)展最為有利[1],在 12個(gè)最為有效的干預(yù)項(xiàng)目中有 5個(gè)是營養(yǎng)方面的?？梢岳矛F(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)體系,按照公共衛(wèi)生的管理模式進(jìn)行管理,政府對兒童營養(yǎng)項(xiàng)目應(yīng)該采取其他類似公共衛(wèi)生項(xiàng)目的公共財(cái)政政策,各級財(cái)政給予足夠的資金支持。

我國新醫(yī)改方案中,設(shè)計(jì)了農(nóng)村孕產(chǎn)婦在孕前 3月和孕期前 3個(gè)月免費(fèi)口服葉酸的項(xiàng)目,作為逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生均等化的重大項(xiàng)目,標(biāo)志著我國在綜合營養(yǎng)項(xiàng)目上的突破。但是,針對孕產(chǎn)婦貧血、兒童微量元素缺乏等迫切需要解決的問題還沒有制度安排。因此,應(yīng)及早設(shè)計(jì)新的營養(yǎng)項(xiàng)目,將其列入未來改革特別是衛(wèi)生發(fā)展改革的“十二五”規(guī)劃。

2.2 完善營養(yǎng)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)

國家應(yīng)制定明確系統(tǒng)的兒童營養(yǎng)政策和計(jì)劃,以貧困落后地區(qū)和窮困人群為重點(diǎn)干預(yù)對象,以全民覆蓋為目標(biāo),在成本效益評估的基礎(chǔ)上選擇服務(wù)包,并在項(xiàng)目的時(shí)間和范圍上給予合理安排。

2.2.1 干預(yù)人群的選擇

(1)是全面覆蓋還是特定人群

在兒童營養(yǎng)干預(yù)人群的選擇上,發(fā)展中國家首先要在全面覆蓋還是針對特定人群上進(jìn)行權(quán)衡。對于財(cái)力不足的國家,政府應(yīng)該考慮選擇性地覆蓋部分地區(qū)和人群。但是覆蓋面不能過小,尤其在政策或項(xiàng)目實(shí)施之初,要讓多數(shù)人成為潛在的受益者,避免大量的遺漏和偏性。泰國、印度尼西亞、哥斯達(dá)黎加和坦桑尼亞都是兒童營養(yǎng)不良減少快于經(jīng)濟(jì)增長速度的國家,其共同點(diǎn)是都開發(fā)了廣覆蓋的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的國家計(jì)劃。

借鑒泰國、墨西哥的經(jīng)驗(yàn),在我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不均衡的今天,應(yīng)該優(yōu)先考慮極端嚴(yán)重的兒童營養(yǎng)不良問題,優(yōu)先解決問題更嚴(yán)重的貧困地區(qū)的兒童營養(yǎng)問題。所以,學(xué)生餐項(xiàng)目從貧困農(nóng)村地區(qū)起步,并且采取全部覆蓋的策略有利于項(xiàng)目的啟動和實(shí)施。

(2)優(yōu)先考慮什么年齡段的兒童

醫(yī)學(xué)研究表明,多數(shù)兒童營養(yǎng)不良發(fā)生在懷孕期間到 2歲,而且營養(yǎng)不良對健康的損害是不可逆的,因此,從醫(yī)學(xué)上說,懷孕到 2歲是消除兒童營養(yǎng)不良的關(guān)鍵期,應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注。但許多項(xiàng)目卻沒有準(zhǔn)確定位,帶來較大的機(jī)會成本。例如,印度的 ICDS項(xiàng)目,食品供給目標(biāo)人群不明確和對實(shí)際操作缺乏細(xì)致的規(guī)范和界定,導(dǎo)致了 3歲以下兒童所接受的干預(yù)不足,大部分食物流向了已經(jīng)錯過影響成長最佳年紀(jì)的 4～6歲兒童。[8]

建議我國像墨西哥那樣,將兒童的營養(yǎng)、教育和衛(wèi)生一起抓,以便于覆蓋各年齡兒童。

2.2.2 干預(yù)項(xiàng)目的選擇

(1)制定核心服務(wù)包

制定合適的核心服務(wù)包有助于獲得中央政府對全國項(xiàng)目的財(cái)政支持。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會支持的基礎(chǔ)營養(yǎng)項(xiàng)目(ENA)圍繞六項(xiàng)有效的基本營養(yǎng)服務(wù)在貝寧、埃塞俄比亞、加納、馬達(dá)加斯加和塞內(nèi)加爾的社區(qū)進(jìn)行試點(diǎn),效果良好。[1]

(2)不同條件下選擇不同的服務(wù)包內(nèi)容

在不同的經(jīng)濟(jì)、行政和政治資源的條件下,可以采取不同的策略盡可能推廣兒童營養(yǎng)項(xiàng)目。在支付能力不足的情況下,可以推廣維生素 A、碘和鐵等礦物質(zhì)元素的補(bǔ)充、食物強(qiáng)化、免疫強(qiáng)化等;在管理能力薄弱的情況下,可以選擇推廣對管理要求不太高的項(xiàng)目,如免疫強(qiáng)化和口服補(bǔ)液治療,維生素 A作為免疫項(xiàng)目的補(bǔ)充等,或通過合同外包,由 NGO組織或者社區(qū)組織提供服務(wù),平衡政府薄弱的管理能力;在政府承諾薄弱的情況下,可以采取以下行動:在一兩個(gè)較強(qiáng)勢的部門內(nèi),只選擇一兩個(gè)干預(yù)項(xiàng)目以降低風(fēng)險(xiǎn);從相對便宜和容易管理的干預(yù)項(xiàng)目開始或只在一個(gè)很小的地方開展工作;投資于以分析和證據(jù)為基礎(chǔ)的宣傳工作,強(qiáng)化政府的承諾。

2.2.3 項(xiàng)目時(shí)間:將兒童營養(yǎng)的短期項(xiàng)目和長期項(xiàng)目相結(jié)合

由于受政治周期的影響,政治家傾向于推行在自己任期內(nèi)看出效果的短期營養(yǎng)改善計(jì)劃。但是,兒童營養(yǎng)的改善是一項(xiàng)長期工作,需要長期計(jì)劃的支持。為解決這兩者之間的矛盾,可以同時(shí)推行兩類計(jì)劃,長期計(jì)劃需要長期傳播策略,短期計(jì)劃可以作為實(shí)現(xiàn)長期計(jì)劃目標(biāo)的突破口。

2.2.4 項(xiàng)目范圍:大范圍的政府干預(yù)方式與邊干邊學(xué)的漸進(jìn)式干預(yù)方式相結(jié)合

一個(gè)國家在不同時(shí)期會有不同的兒童營養(yǎng)問題,要針對這些問題采取不同的政策和項(xiàng)目。孟加拉國、泰國、馬達(dá)加斯加、智利、古巴、洪都拉斯和墨西哥等國家經(jīng)驗(yàn)表明,對于營養(yǎng)不足和微量元素缺乏,采取大范圍的政府干預(yù)是有效的手段,挑戰(zhàn)在于如何將這些國家的成功經(jīng)驗(yàn)合適地運(yùn)用于我國,如何加強(qiáng)政府的承諾和執(zhí)行能力。

2.2.5 將兒童營養(yǎng)監(jiān)測信息建設(shè)納入項(xiàng)目設(shè)計(jì)內(nèi)容

信息是管理的基礎(chǔ)。從上到下的信息體系建設(shè)對于促進(jìn)“3A循環(huán)”(分析、評估和行動)、合適的監(jiān)督和激勵、政策或項(xiàng)目的及時(shí)調(diào)整,都是非常重要的條件,而這些對項(xiàng)目或政策的執(zhí)行質(zhì)量有根本性影響,在項(xiàng)目初始就要進(jìn)行詳盡的考慮。

2.3 加強(qiáng)營養(yǎng)政策或項(xiàng)目的執(zhí)行

2.3.1 建立多部門分工協(xié)作的管理體制

許多發(fā)展中國家因?yàn)橹贫冉ㄔO(shè)和能力建設(shè)落后,國家營養(yǎng)項(xiàng)目出現(xiàn)管理體制不順的問題。例如,盧旺達(dá)食物安全和社會行動計(jì)劃由財(cái)政部主管,但財(cái)政部對項(xiàng)目執(zhí)行缺乏經(jīng)驗(yàn),后來這個(gè)項(xiàng)目的管理納入地方政府部管理,比較成功。再如,孟加拉的整體性營養(yǎng)計(jì)劃,管理工作由衛(wèi)生部下屬的一個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)多部門協(xié)調(diào)工作,因?yàn)楣芾韺哟翁?對農(nóng)業(yè)部、漁業(yè)部都缺乏影響力,最終難以開展工作。[6]

泰國是對營養(yǎng)問題進(jìn)行多部門管理最為成功的國家,國家營養(yǎng)委員會由國家經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展部牽頭①負(fù)責(zé)泰國的國家發(fā)展計(jì)劃,相當(dāng)于中國的國家發(fā)展與改革委員會。,辦公室最初設(shè)在國家經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展部,后來轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生部。我國也可以借鑒這種模式,由國家發(fā)展與改革委員會牽頭,衛(wèi)生部、教育部主抓業(yè)務(wù)落實(shí),具體而言,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)學(xué)齡前兒童,教育部負(fù)責(zé)學(xué)齡兒童。在多部門管理體制下,需要清晰劃分各部門責(zé)任并給予相應(yīng)財(cái)政支持。

2.3.2 采取公私合作伙伴(PPP)模式,建立社會合作同盟

兒童營養(yǎng)政策給食品產(chǎn)業(yè)和非政府組織的工作帶來了機(jī)會,而這顯然不是國家需要控制的服務(wù)領(lǐng)域。1993年馬達(dá)加斯加、1995年塞內(nèi)加爾和孟加拉以及最近幾年洪都拉斯和烏干達(dá)的項(xiàng)目中,政府越來越多地與企業(yè)、非政府組織合作,提供微量元素添加項(xiàng)目,以簽約形式進(jìn)行合作。[1]印度的 ICDS項(xiàng)目有 10%的項(xiàng)目資金由 NGO代管。

近年來,我國中西部地區(qū)推行學(xué)生餐項(xiàng)目時(shí),對于鼓勵私人企業(yè)參與,改善服務(wù)質(zhì)量也進(jìn)行了有益探索。就我國民間企業(yè)和非政府組織的現(xiàn)狀來看,雖然有了一定程度的發(fā)展,但仍然弱小,因此,建議政府為企業(yè)或非政府組織提供更多機(jī)會,改進(jìn)政府公共服務(wù)和社會治理方式。在缺乏有力的 NGO的地方,如中國的許多農(nóng)村地區(qū),營養(yǎng)服務(wù)可由政府機(jī)構(gòu)直接提供。

2.3.3 利用現(xiàn)有組織網(wǎng)絡(luò),發(fā)揮婦女參與的積極性

與非洲國家不同,我國已經(jīng)有比較完善的婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和基礎(chǔ)學(xué)校網(wǎng)絡(luò),因此,兒童營養(yǎng)項(xiàng)目的執(zhí)行不需要另起爐灶,完全可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施和組織機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行組織,重點(diǎn)是加強(qiáng)各參與方的協(xié)調(diào)、溝通、監(jiān)督。我國各級婦聯(lián)系統(tǒng)和計(jì)劃生育服務(wù)體系在動員母親方面,積累了大量經(jīng)驗(yàn),是未來推動兒童營養(yǎng)改善行動的重要支撐性力量。

2.3.4 著眼于長遠(yuǎn)制度化目標(biāo),進(jìn)行營養(yǎng)項(xiàng)目管理者和執(zhí)行者的能力建設(shè)

兒童營養(yǎng)政策本身不是目的,最終需要的是建立兒童營養(yǎng)相關(guān)的一系列制度。在政策或項(xiàng)目推廣的階段,管理者的數(shù)量劇增,能力建設(shè)非常關(guān)鍵。2003年世界銀行和聯(lián)合國兒童基金會聯(lián)合進(jìn)行的營養(yǎng)評估項(xiàng)目發(fā)現(xiàn):解決營養(yǎng)不良的能力不足是營養(yǎng)項(xiàng)目效果不佳的主要因素之一。在非洲和南亞地區(qū),社會治理能力薄弱以及腐敗盛行造成兒童營養(yǎng)政策和項(xiàng)目難以有效執(zhí)行。尤其是在南撒哈拉非洲,受過良好培訓(xùn)的項(xiàng)目管理人員稀缺。與此形成鮮明對比的是,成功的印度泰米爾 Nadu整體性營養(yǎng)項(xiàng)目(TINP)和洪都拉斯 AIN項(xiàng)目都特別關(guān)注管理系統(tǒng)的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì),在這方面有很好的經(jīng)驗(yàn)。[5]

我國在普及碘鹽、孕產(chǎn)婦口服葉酸預(yù)防先天性脊柱裂等方面已經(jīng)積累了成功的經(jīng)驗(yàn),在項(xiàng)目執(zhí)行過程中提高了各級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制系統(tǒng)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目執(zhí)行能力,需要在兒童營養(yǎng)改善行動中加以總結(jié)推廣。

2.3.5 加強(qiáng)宣傳和溝通,爭取社會各界支持

在項(xiàng)目實(shí)施中,需要在政府和社區(qū)進(jìn)行不同層次的進(jìn)行宣傳和溝通,爭取不同層次人群對該項(xiàng)目的支持。而爭取上層對營養(yǎng)項(xiàng)目的重視,并做出承諾往往是很漫長的過程。例如,在孟加拉,財(cái)政部最終同意 BINP項(xiàng)目是在項(xiàng)目提出數(shù)年之后。在社區(qū)層次的動員也是必要的,需要通過“營養(yǎng)工作者”完成溝通和協(xié)調(diào),社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人很可能沒有將營養(yǎng)列入工作重點(diǎn)之中,而基層人們對營養(yǎng)的觀念可能還很落后。

項(xiàng)目的目標(biāo)、術(shù)語和策略必須是簡單可操作的。計(jì)劃或項(xiàng)目的目標(biāo)必須用明確的、不含糊的語言表述。另外,利用影視作品可以發(fā)揮更好的健康教育效果,例如,印度電影片《隱秘的懲罰》反映碘缺乏危害;在泰國為改善維生素 A狀況,利用電視等現(xiàn)代傳媒發(fā)動了鼓勵民眾種植葫蘆的運(yùn)動。在需要改變?nèi)藗冃袨榈捻?xiàng)目中,大眾傳媒可以發(fā)揮很重要的作用。應(yīng)通過立法,明確大眾媒體在健康教育、營養(yǎng)宣傳等方面應(yīng)盡的義務(wù),在黃金時(shí)段播出促進(jìn)健康的公益廣告。

[1]聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織.2009年世界糧食不安全狀況[R].羅馬:聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織,2009.

[2]國際肥胖癥研究協(xié)會報(bào)告:全球身體超重者近 10億[EB/OL].(2010-07-13)[2010-09-10].http://sci.ce.cn/swsm/201007/13/t20100713_21610390.shtml.

[3]Keeping the Promise-United to Achieve the Millennium Development Goals[EB/OL].[2010-09-10].http://un.org/en/mdg/summit2010/pdf/ZeroDraftOutcomeDocument_31 May2010rev2.pdf.

[4]Debashri Ray.Encyclopedia of Health and Nutrition.Volume-1:conceptualization of Health and Nutrition[M].India:SARUP＆SONS,2002.

[5]Sturart Gillespie,Milla Mclachlan,Roger Shrimpton.Combating Malnutrition:Time to Act[M].WB＆UNICEF,2003.

[6]WB.Repositioning Nutrition as Central to Development:A Strategy for large-Scale Action[R].2006.

[7]Sturart Gillespie,Milla Mclachlan,Roger Shrimpton.Combating Malnutrition:Time to Act[M].WB＆UNICEF,2006.

[8]石光,鄒珺,田曉曉,等.發(fā)展中國家兒童營養(yǎng)政策的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(2):21-25.