李玉鳳,周玉汀

有研究表明,溫?zé)峋哂锌鼓[瘤的作用[1]。對惡性胸腔積液進(jìn)行熱灌注治療,可以利用水的流動(dòng)性和良好的熱載體特性,使溫?zé)崤c胸膜進(jìn)行充分、均勻地接觸,全面地殺傷胸膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。蒸餾水無滲透壓,可使癌細(xì)胞處于低滲狀態(tài),直接破壞其細(xì)胞膜,直至死亡。亦有報(bào)道表明,熱療可提高腫瘤病人的免疫力[2]。我科經(jīng)胸腔內(nèi)熱灌注治療惡性胸腔積液,病人生活質(zhì)量明顯改善,不良反應(yīng)發(fā)生率也較低,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2002年1月—2007年12月收住惡性胸水病人160例,所有病人均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診,無明顯腎功能障礙。160例病人隨機(jī)分為治療組80例及對照組80例。治療組男37例,女43例;年齡35歲～70歲,中位年齡52.8歲;原發(fā)腫瘤為肺癌66例(腺癌42例,鱗癌及未分型各12例),乳腺癌12例,惡性淋巴瘤2例。對照組男39例,女41例;年齡40歲～72歲,中位年齡53.4歲;原發(fā)腫瘤為肺癌 64例(腺癌 35例,鱗癌11例,未分型18例),乳腺癌14例,卵巢癌及肝癌各1例。

1.2 方法

1.2.1 治療組 先行胸膜腔閉式引流術(shù),局部麻醉后在患側(cè)胸膜腔內(nèi)植入直徑約0.3 cm硅膠引流管1根,接三通及無菌引流袋,持續(xù)引流2 d～3 d,復(fù)查胸部 X線片示患側(cè)肺膨脹良好,即開始灌洗。將500 mL無菌蒸餾水1瓶,預(yù)置于電熱恒溫箱中60 min以上,溫度設(shè)定為45℃;用時(shí)將其置于一小型水箱中,水箱中置溫度計(jì),保持水溫45℃～46℃。然后用50 mL注射器迅速連續(xù)抽取蒸餾水,自三通處注入胸腔后關(guān)閉引流,病人于床上變換多種體位。同時(shí)觀察病人意識(shí)、生命體征的變化。1 h后開放引流,排凈胸腔積液,測定引流液溫度。將順鉑、白細(xì)胞介素-Ⅱ,自三通處注入胸腔后關(guān)閉引流,病人于床上變換多種體位,24 h后開放引流。

1.2.2 對照組 先行胸膜腔閉式引流術(shù),持續(xù)引流2 d～3 d,復(fù)查胸部X線片示患側(cè)肺膨脹良好。將順鉑、白細(xì)胞介素-Ⅱ,同前注入胸腔,關(guān)閉引流,24 h后開放。

1.3 觀察指標(biāo) 灌注后0 min、15 min、30 min、60 min脈搏、收縮壓、體溫、呼吸次數(shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 胸腔內(nèi)溫?zé)嵴麴s水灌洗對生命體征的影響 胸腔內(nèi)溫?zé)猁}水灌注后,收縮壓平均上升約 5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率平均上升約8/min,并于20 min～30 min后可基本恢復(fù),全組病例無心律失常發(fā)生。所排出灌注液溫度平均約43℃。見表1。

表1 胸腔內(nèi)溫?zé)嵴麴s水灌洗對生命體征的影響 例

2.2 主要副反應(yīng) 大多數(shù)病例有明顯胸腔內(nèi)熱感,均能耐受,少數(shù)不適者為胸痛、胸悶、胃腸道不適、發(fā)熱、白細(xì)胞下降,對癥治療后很快恢復(fù)正常,未見明顯惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),未見明顯肝腎損害。出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥:腦栓塞,因其術(shù)前心包、胸膜均有廣泛轉(zhuǎn)移,胸腔受熱后可能有心臟附壁瘤栓脫落,病人出現(xiàn)急性腦栓塞,當(dāng)即中止操作,經(jīng)對癥治療后無改善,1周后死亡。見表2。

表2 兩組病例治療后相關(guān)副反應(yīng)比較 例(%)

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 接受熱療前病人經(jīng)病痛的長期折磨,體質(zhì)虛弱,情緒悲觀,對新型的治療手段既恐懼又抱有希望,也有的缺乏信心。治療前通過與病人詳細(xì)交談,了解病情及心理狀態(tài),并讓病人了解治療的過程、目的和治療的必要性;介紹成功病例,有可能的話讓病人與以往接受過熱療的病人之間交流體會(huì),取得病人的信任,消除緊張恐懼、悲觀失望的心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 治療前準(zhǔn)備 詳細(xì)閱讀治療單,查看B型超聲定位線與治療部位是否吻合,了解胸腔積液量。準(zhǔn)備好治療所需物品、藥品。給予心電監(jiān)護(hù),測量脈搏、血壓、體溫、呼吸,常規(guī)給氧30 min,必要時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧。協(xié)助病人取半臥位。

3.3 病情觀察 灌注前后密切觀察生命體征和臨床癥狀的變化,記錄脈搏、血壓、體溫、呼吸次數(shù)的變化。注意觀察灌注過程中及灌注后病人的意識(shí)情況,有無胸痛、胸悶等現(xiàn)象,有無惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng),注入順鉑后常規(guī)給予靜脈應(yīng)用格拉斯瓊等中樞性鎮(zhèn)吐藥1次或2次。認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

3.4 預(yù)防感染 治療的全過程中應(yīng)始終按照無菌原則進(jìn)行操作并按醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素,以杜絕醫(yī)源性胸膜腔感染的發(fā)生。

3.5 飲食指導(dǎo) 治療期間因熱療持續(xù)時(shí)間長、體力消耗大,囑病人適當(dāng)吃些易消化、富有營養(yǎng)的食物,保證有一定的體力堅(jiān)持完成療程。提醒病人熱療后行局部化療,治療前先讓病人排空大小便。

3.6 支持治療 胸腔積液引流后,有大量蛋白丟失,按醫(yī)囑及時(shí)輸注血漿、紅細(xì)胞懸液、人血白蛋白等膠體物質(zhì),也可視情況輸注氨基酸、脂肪乳等。及時(shí)、有效的支持治療,是病人能較好恢復(fù),進(jìn)行后續(xù)治療的關(guān)鍵因素。

3.7 穿刺部位皮膚護(hù)理 一般術(shù)后第1天、第2天引流較多,若關(guān)閉引流管,有時(shí)會(huì)從引流管周圍發(fā)生局部胸水滲漏,應(yīng)予及時(shí)更換無菌敷料。查看穿刺置管部位有無紅腫、滲血、滲液,周圍皮膚有無膠布過敏,及時(shí)消毒處理并更換。

4 小結(jié)

順鉑是一種廣譜、高效的化療藥物,價(jià)格便宜,但應(yīng)用后有可能導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),也可以影響肝腎功能,所以臨床護(hù)理中要密切觀察這方面的癥狀,及時(shí)采取措施處理。白細(xì)胞介素-Ⅱ是T淋巴細(xì)胞分泌的一種淋巴因子,可以促進(jìn)胸膜腔粘連,是治療惡性胸腔積液的有效藥物,應(yīng)用過程中易出現(xiàn)發(fā)熱,少數(shù)病人甚至出現(xiàn)高熱,護(hù)理過程中亦要密切觀察,及時(shí)處理。經(jīng)胸腔內(nèi)熱灌注化療,病人不良反應(yīng)發(fā)生率較低,由于應(yīng)用常規(guī)劑量的順鉑并適當(dāng)輔以水化,兩組均無明顯的腎毒性反應(yīng)。少數(shù)病人出現(xiàn)胸悶,但開放引流管后癥狀便很快消失。在熱灌注過程中,除1例病人因急性腦栓塞中斷外,其余病人的生命體征始終保持平穩(wěn),無一例因無法耐受熱灌注而中斷治療。接受熱療前病人經(jīng)病痛的長期折磨,體質(zhì)虛弱,情緒悲觀,對新型的治療手段既恐懼又抱有希望,也有的缺乏信心,所以有效地心理護(hù)理十分關(guān)鍵。

[1]孫玉鶚,初向陽,黃孝邁.胸膜全肺切除治療伴有胸膜轉(zhuǎn)移和癌性胸水的肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,1991,7:24.

[2]陳峻青.低滲液、溫?zé)釋w外培養(yǎng)癌細(xì)胞系MGC-803殺傷效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1990,19:269.