張 方謝敬敏

腦卒中經(jīng)濟(jì)性評價(jià)研究進(jìn)展

張 方1謝敬敏2

本文通過檢索Springger、EBSCOhost、Pubmed 等綜合數(shù)據(jù)庫和美國Stroke雜志等專業(yè)網(wǎng)站，以及中文CNKI數(shù)據(jù)庫，查找1999～2009年國內(nèi)外腦卒中經(jīng)濟(jì)性評價(jià)的相關(guān)研究文獻(xiàn)，分析腦卒中經(jīng)濟(jì)性評價(jià)的現(xiàn)狀，并采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)（QHES）量表對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)。相比而言，歐美國家進(jìn)行腦卒中經(jīng)濟(jì)性評價(jià)較為深入，國外相關(guān)研究QHES量表得分較高，平均分為82.7分。國內(nèi)相關(guān)研究尚有限，且研究角度和研究方法較為單一。QHES量表得分普遍較低，平均分?jǐn)?shù)為64.5分。

腦卒中 經(jīng)濟(jì)性評價(jià) 成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析

世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查結(jié)果顯示[1]，腦卒中在發(fā)達(dá)國家是第三大致死疾病，僅次于心臟病和惡性腫瘤。全球已有1500萬腦卒中患者，其中500萬患者已死亡，還有500萬患者終身殘疾。全球腦卒中負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)將從1990年的3800萬個(gè)生命年損失提高到2020年的6100萬個(gè)生命年損失。而我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明[2]，腦卒中已經(jīng)成為中國第一大致死疾病，死亡率高于歐美國家4～5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。腦卒中除了高致死率、高致殘率外，還有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅國民生命和健康生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來，國際上開始關(guān)注腦卒中的經(jīng)濟(jì)性研究[3，4]，研究者希望找到更為合理、有效、經(jīng)濟(jì)的方法控制腦卒中死亡率和致殘率，以合理配置有限的衛(wèi)生保健資源。Evers等[3]對1966～1998年腦卒中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，對文獻(xiàn)的研究角度、研究方法、產(chǎn)出的評價(jià)指標(biāo)、成本衡量方法等進(jìn)行了全面的分析。但Evers等只對以試驗(yàn)為基礎(chǔ)的研究進(jìn)行了分析，沒有包含對模型設(shè)計(jì)文獻(xiàn)的研究，也沒有涉及腦卒中預(yù)防方案的文獻(xiàn)；Holloway等[4]對1966～1999年腦卒中成本-效果評價(jià)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，主要討論各項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量，文中指出即便是針對同一個(gè)問題（如篩選無癥狀頸動脈狹窄的成本-效益分析），不同研究學(xué)者的結(jié)論也大相徑庭，而且很多研究表明成本的計(jì)量方法會對研究結(jié)論產(chǎn)生重要的影響。因此Holloway等認(rèn)為，成功地對腦卒中治療方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價(jià)還需要進(jìn)一步規(guī)范研究方法和關(guān)鍵性評估報(bào)告的結(jié)果。

本文旨在系統(tǒng)分析1999～2009年的10年間國內(nèi)外涉及腦卒中經(jīng)濟(jì)性研究文獻(xiàn)的研究方法與研究結(jié)果，分析腦卒中領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)性評價(jià)的現(xiàn)狀，評估文獻(xiàn)研究的質(zhì)量，為我國進(jìn)行的相關(guān)研究提供依據(jù)。

一、研究方法

以“stroke”、“economic evaluation” 和“cost-effectiveness”、“cost-benefit”、“cost-utility”等為主要關(guān)鍵詞，在Springger、EBSCOhost、Pubmed等綜合數(shù)據(jù)庫和美國Stroke雜志等專業(yè)網(wǎng)站檢索1999～2009年發(fā)表的相關(guān)英文文獻(xiàn)。以“腦卒中成本”、“腦卒中經(jīng)濟(jì)性”、“腦卒中成本-效果”等為關(guān)鍵詞，通過CNKI數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻(xiàn)。檢索中對于非腦卒中患者的研究、不包含經(jīng)濟(jì)性評價(jià)的研究、非人體受試者的研究、綜述性文獻(xiàn)和會議摘要進(jìn)行排除。隨后，采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)（QHES）量表對符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全面的評價(jià)。

二、國外有關(guān)腦卒中經(jīng)濟(jì)性研究的進(jìn)展

通過Springger、EBSCOhost、Pubmed等綜合數(shù)據(jù)庫共檢索到87篇英文文獻(xiàn)，其中48篇由于以下原因被排除：31篇文獻(xiàn)只涉及腦卒中疾病的預(yù)防和治療，沒有涉及其經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)；10篇文獻(xiàn)研究對象不是腦卒中（stroke）患者；3篇文獻(xiàn)為綜述性文章；2篇文獻(xiàn)為會議摘要；2篇文獻(xiàn)為介紹性文獻(xiàn)。因此，最終符合條件的文獻(xiàn)只有39篇，其中29篇對不同的診療方法或藥物等進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)性評價(jià)，10篇僅探討國家間腦卒中成本的消耗情況和卒中亞型成本分析方法等。

在符合條件的39篇文獻(xiàn)中，有25篇文獻(xiàn)直接或間接提到了研究角度，其中有6篇文獻(xiàn)采用全社會角度；6篇文獻(xiàn)采用第三方付費(fèi)者（醫(yī)保方）角度；3篇文獻(xiàn)是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度進(jìn)行的研究；9篇文獻(xiàn)為衛(wèi)生保健部門和政府機(jī)構(gòu)資助；還有1篇文獻(xiàn)為美國輝瑞制藥企業(yè)資助，推斷從患者角度進(jìn)行的研究（詳見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)研究的角度

腦卒中經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的方法主要有四種：最小成本分析(CMA)、成本-效果分析(CEA)、成本-效益分析(CBA)和成本-效用分析(CUA)。文獻(xiàn)中有18篇采用CEA，4篇采用CUA，3篇采用CBA，2篇同時(shí)采用CEA和CUA，2篇采用CMA。其他10篇為腦卒中亞型成本分析、國際成本比較和產(chǎn)出比較等（詳見圖2）。

圖2 文獻(xiàn)研究的方法

檢索到的文獻(xiàn)中多數(shù)研究只考慮直接成本，只有兩項(xiàng)研究[5，6]涉及間接成本，且均為采用人力資本法測量的間接成本。成本獲取數(shù)據(jù)的途徑主要包括醫(yī)院的病歷記錄、社區(qū)及其他社會機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)、患者自身等。文獻(xiàn)貼現(xiàn)率選擇3%～6%不等。結(jié)果評價(jià)指標(biāo)包括復(fù)發(fā)率、病死率、患者住院時(shí)間、生活能力評價(jià)(Barthel指數(shù)，BI)、神經(jīng)功能評價(jià)(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，NIHSS) 、社會功能評價(jià)(牛津殘障評分，OHS) 、改良的Rankin 評分(MRS)、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）、傷殘調(diào)整生命年（DALYs）等。評價(jià)腦卒中患者生命質(zhì)量的測量工具包括歐洲生存質(zhì)量測定量表(EQ-5D) 、健康情況調(diào)查表(SF-36) 等。

39篇英文文獻(xiàn)多集中于歐美國家。美國有11篇，英國有8篇，法國有3篇，德國有4篇，澳大利亞有3篇，瑞典、荷蘭和日本各有2篇，丹麥和加拿大各有1篇，還有2篇為多國中心的研究。經(jīng)濟(jì)性評價(jià)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法包括前瞻性研究、回顧性研究、模型研究和混合試驗(yàn)研究，其中前瞻性研究16篇，模型研究7篇，回顧性研究6篇，混合試驗(yàn)研究10篇（大部分文獻(xiàn)是在回顧已有數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建模型進(jìn)行研究），如圖3所示。前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究和混合試驗(yàn)研究者居多。

（一）國外腦卒中經(jīng)濟(jì)性研究的基本特征與質(zhì)量

檢索到國外有關(guān)腦卒中成本-效果分析和成本-效用分析文獻(xiàn)全文的有14篇，下面僅對這14篇文獻(xiàn)的研究特征進(jìn)行總結(jié)，并就其研究質(zhì)量使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)（QHES）量表進(jìn)行評價(jià)。

14篇文獻(xiàn)的研究基本特征包括研究背景（國家）、研究角度、研究設(shè)計(jì)方法、研究贊助方、使用貼現(xiàn)率等，如表1所示。

圖3 各國文獻(xiàn)分布及采用的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法

表1 文獻(xiàn)研究的基本特征

本文采用QHES量表對這14篇文獻(xiàn)進(jìn)行評分。該量表包含了16項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)（如表2所示），包括研究角度、成本的測量方法、研究結(jié)果的有效性和可移植性、研究結(jié)果的全面報(bào)告等。QHES量表可以用來評估CEA、CUA和CMA三種經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法的質(zhì)量[19]。分析的每一項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都設(shè)定了一個(gè)權(quán)重，總分為100分，得分越高表明研究質(zhì)量越好，得分在75分以上的可以被判定為文獻(xiàn)研究質(zhì)量“好”。

14篇英文文獻(xiàn)的QHES量表研究評分在71～91分之間，平均分為82.7分，并且大多數(shù)研究得分在75分以上，也就是說大部分的文獻(xiàn)質(zhì)量“好”。失分的主要原因包括：未明確說明研究角度及原因；未與備選方案的資源和成本進(jìn)行增量分析；研究時(shí)限不夠長或者對研究的局限性、偏倚程度表達(dá)不夠清晰；未明確指出研究經(jīng)費(fèi)來源[9，12，13]。具體情況見表3。

表2 QHES量表的16項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)

（二）國外主要研究結(jié)果

1． 腦卒中預(yù)防的經(jīng)濟(jì)性研究

關(guān)于腦卒中的預(yù)防主要是通過藥物降低血壓或采取相關(guān)檢查措施降低發(fā)病率。早期典型的評價(jià)是Chambers等[20]在歐洲卒中二級預(yù)防中的研究。在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)中使用緩釋雙嘧達(dá)莫和低劑量阿司匹林合劑與僅用阿司匹林相比較，5年內(nèi)聯(lián)合用藥每千人可多避免29人再發(fā)腦卒中，而每多避免1人復(fù)發(fā)的額外費(fèi)用是1900英磅?？紤]到腦卒中復(fù)發(fā)的急性期和長期治療費(fèi)用，此聯(lián)合用藥更具有經(jīng)濟(jì)性。這項(xiàng)大規(guī)模的研究考慮了預(yù)防方案長期的成本和結(jié)果，使得結(jié)論更具臨床應(yīng)用意義。瑞典的Lindgren等[6]深入研究了阿伐他汀的降壓效果，發(fā)現(xiàn)高劑量（80mg）的阿伐他汀與常規(guī)劑量(20～40mg)的辛伐他汀相比，前者可增加每名患者0.049個(gè)生存年和0.033個(gè)QALYs，顯示阿伐他汀降低患者血壓具有更明顯的優(yōu)勢。此項(xiàng)研究在成本和效果衡量上較為全面，使用人力資本法測量了患者的間接成本，運(yùn)用模型分析評估了長期的產(chǎn)出效果。日本學(xué)者M(jìn)aeda等[12]針對社區(qū)65～85周歲的老年人群作了一項(xiàng)研究，顯示通過常規(guī)心電圖和脈搏觸診篩查房顫患者以預(yù)防相關(guān)的缺血性腦卒中的方法有良好的成本-效果。進(jìn)行這兩項(xiàng)檢查與不檢查比較，男性每增加一個(gè)QALY的成本為8000美元，女性為10000美元，均遠(yuǎn)低于專家預(yù)測的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)50000美元，而在降低缺血性腦卒中發(fā)病率方面有明顯作用。這一研究強(qiáng)調(diào)了腦卒中預(yù)防對于易發(fā)人群的重要性和經(jīng)濟(jì)性，應(yīng)當(dāng)引起重視。Post等[17]使用Markov模型評估了荷蘭和美國腦缺血患者頸動脈切除術(shù)后多普勒超聲波檢查的效果，腦缺血患者使用多普勒檢查預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的平均壽命成本是5600美元（美國）和4600歐元（荷蘭），連續(xù)5年的術(shù)后常規(guī)多普勒檢查顯示并不能提高預(yù)期的QALYs，在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面也沒有較好的效果。但作者認(rèn)為，從術(shù)后質(zhì)量控制和消除患者恐慌心理角度出發(fā)，此項(xiàng)檢查是合理的。此項(xiàng)研究以3%的貼現(xiàn)率對成本和效益進(jìn)行了調(diào)整并進(jìn)行了敏感度分析，但并沒有考慮間接成本。

2． 腦卒中診療的經(jīng)濟(jì)性研究

Wardlaw等[13]關(guān)注到腦卒中的急發(fā)性使得醫(yī)療部門的臨床檢查對后續(xù)治療有重要的影響。在對1000例急性腦卒中患者研究了不同時(shí)間CT檢查的影響發(fā)現(xiàn)，入院后立即進(jìn)行CT檢查的患者，其成本-效用比是9993676英磅/1982.4QALYs（即投入9993676英磅獲得1982.4個(gè)QALYs），入院后48小時(shí)進(jìn)行CT檢查的成本-效用比是10279728英磅/1982. 3QALYs，而那些入院后14天行抗凝治療或生命受到威脅時(shí)再進(jìn)行CT檢查的成本-效用比是12592666英磅/1931.8QALYs。早期CT檢查提高了腦卒中的診斷率，減少了費(fèi)用，增加了QALYs，對患者來講是更好的選擇。Earnshaw[7]等使用決策分析模型評估了核磁共振成像檢查（MRI）和CT檢查兩種方案對靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑（IV tPA）的缺血性腦卒中患者的影響。雖然進(jìn)行 MRI檢查后使用IV tPA治療可能會增加總的急性治療費(fèi)用，但由于降低死亡率0.24%使收益足夠大卻可以獲得較高的成本-效果。丹麥的Lars Ehlers等[9]使用Markov模型分析已有數(shù)據(jù)評價(jià)靜脈溶栓鏈激酶治療急性缺血性腦卒中的成本和效用發(fā)現(xiàn)，用此法治療的第一年獲得一個(gè)QALY的成本為55591美元，高于傳統(tǒng)治療的成本，而第二年就降至46243美元，成本-效用比的計(jì)算表明溶栓具有較好的經(jīng)濟(jì)效果。在短期，溶栓治療腦卒中可能不具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，但考慮到藥物治療的長期性，溶栓是優(yōu)先選擇。研究者使用模型分析評估了長期的經(jīng)濟(jì)效果，并對研究中的不確定因素進(jìn)行了敏感度分析。 Sandercock等[14]從全社會角度評估重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 溶栓治療急性腦卒中的成本-效用。與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，病人使用溶栓治療第一年獲得質(zhì)量調(diào)整的可能性為78%，每獲得一個(gè)QALY的成本是13581英磅，每個(gè)QALY可節(jié)省成本96565英磅。但是與目前的治療相比，沒有證據(jù)表明在目前限定的溶栓時(shí)間范圍外廣泛使用rt-PA有意義。值得關(guān)注的是有必要開展大規(guī)模的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)以驗(yàn)證溶栓遠(yuǎn)期的效果，更為深入的研究應(yīng)重視溶栓治療、資源利用和健康結(jié)果之間的關(guān)系。

3． 腦卒中康復(fù)方案的經(jīng)濟(jì)性研究

腦卒中康復(fù)方案的經(jīng)濟(jì)性日益成為人們研究的重點(diǎn)，而卒中單元作為一種全新發(fā)展的病房管理模式和對患者康復(fù)的顯著影響，越來越受到人們的關(guān)注。與此相關(guān)的研究有7篇。Marjory Moodie等[10]前瞻性研究了澳大利亞腦卒中管理服務(wù)模式的成本-效果，卒中單元（SCU)相比較于常規(guī)治療(CC)和流動性服務(wù)(MS)的成本差異明顯，卒中單元的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢最明顯。法國的Launois等[21]對卒中單元患者進(jìn)行了5年的隨訪，卒中單元每多獲得一個(gè)生命年的成本為1359歐元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于目前其他的病房管理模式（53400歐元）。

護(hù)理方式對患者的康復(fù)有著明顯的影響，主要包括在醫(yī)院的早期康復(fù)、在康復(fù)中心的康復(fù)治療和社區(qū)家庭康復(fù)。Anita Patel等[15]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)前瞻性評價(jià)了卒中單元、卒中小組和家庭護(hù)理的成本-效果，為期12個(gè)月的護(hù)理成本三者分別為11450英磅、9527英磅、 6840英磅，卒中單元對比家庭護(hù)理，每降低一個(gè)百分比死亡率的增量成本是496英磅，每多獲得一個(gè)QALY的增量成本是64067英磅，而卒中小組的成本與效果受控于家庭護(hù)理。卒中單元雖然可顯著提高健康結(jié)果，但也大大增加了成本，因此并沒有得出具有深遠(yuǎn)意義的結(jié)論。值得引起重視的是由于疾病的長期性，非正式護(hù)理成本占了很大比例。Josephine Teng等[22]評價(jià)患者早期住院后轉(zhuǎn)移至家庭護(hù)理(ESD)的成本-效益發(fā)現(xiàn)，為期4周的家庭干預(yù)產(chǎn)生的總成本為人均7784美元，明顯低于普通護(hù)理組（人均11065美元），主要差異在住院費(fèi)用。因此，家庭護(hù)理使得患者負(fù)擔(dān)指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通護(hù)理組，以患者的角度ESD更具成本-效益。但由于家庭護(hù)理的非專業(yè)性往往造成患者的康復(fù)效果不盡如人意，例如Patel等[5]采用單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)對300例腦卒中患者及其照顧者進(jìn)行了為期一年的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)理人員與未受訓(xùn)練人員相比，前者可大大減少患者的住院時(shí)間，從而降低患者平均成本4043英磅，雖然EQ-5D量表顯示前者的QALYs沒有明顯變化，但患者總體的生命質(zhì)量顯著提高。說明提高護(hù)理人員的護(hù)理水平對患者的康復(fù)成本和效果都是至關(guān)重要的。

三、國內(nèi)腦卒中經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

目前，國內(nèi)對腦卒中全面、完整的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)尚有限，僅檢索到17篇文獻(xiàn)。大多數(shù)從醫(yī)院角度進(jìn)行，采用臨床試驗(yàn)的方法，僅5篇研究考慮腦卒中的間接成本。而且研究方法較為單一，約76%的研究采用成本-效果分析法。

（一）國內(nèi)腦卒中經(jīng)濟(jì)性研究的質(zhì)量評價(jià)

目前國內(nèi)尚無對腦卒中獨(dú)立、完整、全面的成本-效用評價(jià)的研究，故本文僅對采用成本-效果評價(jià)的文獻(xiàn)依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行評估，其質(zhì)量評價(jià)見表4。

表4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)

（二）國內(nèi)主要研究結(jié)果

對于腦卒中的預(yù)防和診斷國內(nèi)研究有限。張曉莉等[23]評估了CT、常規(guī)MRI、（常規(guī)MRI+磁共振彌散加權(quán)成像）三種臨床檢查方法診斷急性腦梗死的成本-效果，CT、常規(guī)MRI和（常規(guī)MRI+磁共振彌散加權(quán)成像）查出1例真陽性的費(fèi)用分別為1200元、1800元及976元，（常規(guī)MRI+磁共振彌散加權(quán)成像）診斷腦梗死與CT相比可節(jié)約23.78%的醫(yī)療費(fèi)用，與常規(guī)MRI 相比可節(jié)約14.64%的醫(yī)療費(fèi)用。因此（常規(guī)MRI+磁共振彌散加權(quán)成像）法更具經(jīng)濟(jì)效果。鄺明子等[35]對降壓治療預(yù)防腦卒中的藥物進(jìn)行了綜合的成本-效益分析，按預(yù)防每例腦卒中發(fā)病每年所需費(fèi)用，比較了尼群地平、硝苯地平、吲噠帕胺、培哚普利等藥物。無論從臨床效果還是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度利尿劑是首選的降壓藥，而鈣拮抗劑（CCB）是預(yù)防腦卒中的最佳選擇。

對腦卒中藥物治療的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)僅2篇。查振中[24]評價(jià)了血塞通注射液和尼莫地平注射液治療腦梗塞的成本-效果，結(jié)果顯示血塞通組治療費(fèi)用為1972.40元/療程，有效率91.84 %；尼莫地平組治療2890.40元/療程，有效率90.62%，兩組的成本-效果比分別為21.4：1和31.90：1。血塞通注射液治療腦梗塞具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，但此研究沒有考慮治療的間接成本。董風(fēng)其等[25]評價(jià)依達(dá)拉奉和奧拉西坦治療中青年腦卒中的成本-效果，在根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損評分(NFD) 標(biāo)準(zhǔn)比較兩種藥物治療達(dá)到同等水平的有效率時(shí)，其成本-效果比為4331.14：4887.77。依達(dá)拉奉治療中青年腦卒中更具經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。

國內(nèi)對于腦卒中康復(fù)方案的研究有4篇。邢宏義等[26]評估應(yīng)用三級康復(fù)方案(患者急性期進(jìn)行早期康復(fù)治療，恢復(fù)期于康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療，再到社區(qū)或家庭康復(fù)治療）的經(jīng)濟(jì)效果，考慮患者的NIHSS、FMA和MBI三項(xiàng)評分，康復(fù)組比對照組分別少花費(fèi)人民幣872.9元、195.8元和115.4元。因此，三級康復(fù)方案對腦卒中患者功能恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，可提高患者生存質(zhì)量，而且更為經(jīng)濟(jì)。紐竹等[36]使用SF-36量表對腦卒中三級康復(fù)方案進(jìn)行了成本-效益和成本-效用分析，雖然評價(jià)工具不同，但得出相似結(jié)論。卒中單元作為一種先進(jìn)的病房管理模式，越來越受到國內(nèi)專家的關(guān)注，在此方面的研究多達(dá)6篇[29-34]。馬瑞華等[29]研究卒中單元治療腦卒中的成本-效果發(fā)現(xiàn)，卒中單元組較普通病房組神經(jīng)功能缺損每減少1分，少花費(fèi)509.91元；卒中單元組較普通病房組殘障等級每減少1級，少花費(fèi)720.88元；卒中單元組較普通病房組日常生活能力評分每多提高5分，少花費(fèi)42.6元。卒中單元在改善患者生命質(zhì)量上更為經(jīng)濟(jì)。

四、討論

在國外研究的39篇英文文獻(xiàn)中，有多達(dá)19篇采用大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)或假設(shè)數(shù)據(jù)進(jìn)行模型分析。雖然模型分析存在的不確定性比臨床試驗(yàn)多，包括各種變量的不確定性及模型的不確定性都會影響到結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠。但單純依靠隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)收集資源使用和成本的數(shù)據(jù)是不現(xiàn)實(shí)的，而運(yùn)用模型分析卻可以綜合利用各種來源的數(shù)據(jù)，在缺少隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，模型分析還可以預(yù)測腦血管疾病的長期成本和效果。而國內(nèi)研究無一例采用模型分析。國外研究獲取研究數(shù)據(jù)有多種途徑，且前瞻性研究均在大醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，病例數(shù)在114～61600之間波動，研究時(shí)段一般在3個(gè)月到5年，時(shí)間跨度超過一年的對成本和資源進(jìn)行了貼現(xiàn)，數(shù)據(jù)較為全面可靠。而國內(nèi)因條件所限尚不能進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)，大部分只是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)間段的診療數(shù)據(jù)而無患者出院后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)， 這對短期衡量腦卒中的成本和收益雖具有一定的參考價(jià)值，但無法了解腦卒中疾病的長期產(chǎn)出、負(fù)面產(chǎn)出以及對患者心理、精神等各方面的影響。從研究角度上，國外大部分為全社會和第三方付費(fèi)者角度，由衛(wèi)生保健部門和政府機(jī)構(gòu)資助；而國內(nèi)大部分從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度進(jìn)行，對成本的衡量有所偏倚。

作為一種高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高致死率的疾病，腦卒中嚴(yán)重影響了患者的生產(chǎn)力和其照顧者的精力與時(shí)間，因此有關(guān)疾病的間接成本和隱性成本不容忽略。從全社會角度進(jìn)行的研究成本衡量范圍最為全面。但是國內(nèi)研究僅有1篇[37]從社會角度進(jìn)行。對成本的衡量并不全面，致使研究的質(zhì)量下降。僅有5篇研究[26，27，31，32，36，37]涉及到間接成本的計(jì)算，主要包括病人工資損失和照顧者工資損失。

本文在對使用成本-效果和成本-效用分析的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)時(shí)，依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行分析，各個(gè)問題依據(jù)“是或否”符合標(biāo)準(zhǔn)評分，對于部分符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目此量表無法得出連續(xù)的得分，另外量表在各個(gè)問題分值的分配上并沒有嚴(yán)格的說明，因此在具體操作中有一定的誤差。但QHES量表對研究質(zhì)量的評價(jià)比較全面完整，本文旨在同一水平下對參考文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，對腦卒中領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)有一個(gè)概括性的了解。

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The Research Development of Economic Evaluation on Stroke (College of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China)

This paper systematically reviews the related study of economic evaluation of stroke at home and abroad from 1999 to 2009 by searching Springger, EBSCOhost, Pubmed, comprehensive database and the websites such as Stroke magazine, as well as Chinese CNKI database.Then analysis the status of the economic evaluation of stroke, and evaluate the literatures by the scale of Quality of Health Economics Studies (QHES).In contrast, the economy evaluations of stroke are more deeply in Europe and the United States, scores of QHES of foreign research are higher and the average score is 82.7 points. Domestic research is still limited, and the research perspective and research methods are single. Scores of QHES are generally low, the average score is 64.5 points.

stroke; economic evaluation; cost-effectiveness analysis; cost-utility analysis; costbeneft analysis

1張方，博士，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與藥物經(jīng)濟(jì)研究，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院， 遼寧沈陽110016

2謝敬敏，2009級藥事管理學(xué)碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)研究，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧沈陽110016