討厭還是受用？管窺英國衛(wèi)生技術(shù)評估的應(yīng)用現(xiàn)狀

衛(wèi)生技術(shù)評估（Health technology assessment，HTA）在英國的發(fā)展已有相當(dāng)長的一段歷史。英國開展的第一個HTA研究形成了一份中央政策決議報告，內(nèi)容是關(guān)于開展大規(guī)模微型攝影篩查肺結(jié)核的經(jīng)濟學(xué)評估[1]。另一個著名的研究是心臟移植項目的評估該項目，該項目是受衛(wèi)生部門（Department of Health， DH）（例如衛(wèi)生部）委托，為決定是否擴大心臟移植設(shè)備而進行的[2]。

20世紀(jì)90年代，衛(wèi)生技術(shù)評估處于飛速發(fā)展的階段，這得益于英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service， NHS）決定將研發(fā)項目的預(yù)算比例增加到整個預(yù)算的1.5%。衛(wèi)生技術(shù)評估項目開始于1993年，后來逐漸變?yōu)樽畲蟮难邪l(fā)項目之一，它促成了1996年6月國立衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)中心 (National Coordinating Centre for Technology Assessment， NCCHTA)的建立。該中心委托并組織協(xié)調(diào)了一系列初級和中級衛(wèi)生技術(shù)評估研究項目。

1999年成立的英國國立臨床研究院（National Institute for Clinical Excellence， NICE）在2005年更名為英國國立衛(wèi)生臨床研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，以下仍簡稱NICE），該研究院的建成使英國HTA的國際形象得到顯著提升。更名前后的差異不僅限于開展HTA的內(nèi)容，其研究結(jié)果還被NHS用于制定衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用開發(fā)指南。正是由于英國NICE在海內(nèi)外的影響，使人們將NICE開展的工作與HTA的實施混為一談。因此，本文在第一部分主要闡述了英國NICE開展的工作內(nèi)容，在第二部分介紹了英國NICE取得的主要成就，第三部分介紹尚未解決的主要問題，第四部分介紹可供其它區(qū)域?qū)W習(xí)的經(jīng)驗。

一． NICE在HTA方面的工作

廣義上來說，NICE作為一個與公眾具有距離感的機構(gòu)，旨在為促進公眾健康和防治疾病提供國家級指南。NICE的職責(zé)就是將臨床效果與成本-效果納入指南制定中。NICE自建立以來的大部分時間里，制定了三種指南：技術(shù)評估、臨床指南、干預(yù)程序。然而，在2004年DH對其各下屬機構(gòu)持續(xù)考察之后，從2005年年中起NICE又承擔(dān)了健康發(fā)展署（Health Development Agency）的任務(wù)，該署賦予NICE為公共衛(wèi)生干預(yù)措施或項目制定指南的權(quán)力。

總體上來講，NICE的指南只是一個建議，各地有酌情采納的權(quán)力。然而在2005年1月，英格蘭與威爾士的NHS必須依據(jù)法律對NICE推薦的藥物和治療方案提供資金，因此技術(shù)評估被強制執(zhí)行。如果NICE指南認(rèn)可由NHS提供的適用于某患者群的一項特定技術(shù)，那么相關(guān)的衛(wèi)生保健組織必須在指南頒布的三個月內(nèi)實施該項技術(shù)[3]。在某種程度上這一強制規(guī)定是對來自不同地區(qū)的治療資金分離這一極富爭議的“地域性公共服務(wù)差異”（“Postcode lottery”）討論的結(jié)果。

雖然NICE工作的各個方面都涉及HTA的內(nèi)容，但是NICE衛(wèi)生技術(shù)評估中心（NICE’s Centre for Health Technology Evalution）開展的技術(shù)評估項目還是引起了極大的關(guān)注與爭議。衛(wèi)生技術(shù)評估中心為NHS中現(xiàn)有的藥物、治療方案、干預(yù)程序的應(yīng)用制定指南。2006年中，由于公共蹉商的結(jié)果，NICE可以代表衛(wèi)生部門對評估主題進行初步篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)包括[4]：

（1）疾病負(fù)擔(dān)（受影響人群，發(fā)病率，死亡率）。

（2）資源影響（對NHS或健康部門的費用影響）。

（3）臨床及政策重要性（評估主題是否在政府優(yōu)先考慮的范圍內(nèi)）。

（4）實際操作中存在不適當(dāng)偏差。

（5）影響指南制定時效性的潛在因素（緊迫程度，指南預(yù)期提交的時間）。

（6）指南對公共衛(wèi)生和生命質(zhì)量、降低衛(wèi)生不公平性，以及提供高質(zhì)量項目或干預(yù)方案等可能產(chǎn)生的影響。

NICE時常會成立一個或多個獨立的學(xué)術(shù)中心，這些中心被稱為技術(shù)評估小組，它們?yōu)榧夹g(shù)評估委員會（technology appraisal committee，TAC）準(zhǔn)備評估報告稿。TAC是一個獨立的實體，從NHS、患者組織、學(xué)術(shù)界、企業(yè)界等招募會員，主要為新的衛(wèi)生技術(shù)制定指南提供決策。會員的任期一般3年，并被分配到委員會下屬三個分支中的一個任職。雖然TAC代表了不同會員的意見，但TAC觀點的形成力圖避免與任何會員的既得利益相干。

除了上述組織以外，中心還與不同的“顧問組織”交換意見，這些組織包括公民的患者組織、衛(wèi)生專業(yè)團體以及被評估技術(shù)的生產(chǎn)商。這些實體組織在評估過程中可以提供證據(jù)，也可以對評估材料進行評論，還可以對TAC的最終建議提出意見。另外，中心還通過代表比較產(chǎn)品生產(chǎn)商的“評論員組織”、NHS蘇格蘭質(zhì)量改進部門和在相關(guān)主題領(lǐng)域工作的研究團隊發(fā)揮作用。這些實體組織有權(quán)對評估過程中采用的或產(chǎn)生的證據(jù)和其它文件進行評論，但無權(quán)提供證據(jù)。

NICE的技術(shù)評估的標(biāo)準(zhǔn)方法現(xiàn)在被稱為多重技術(shù)評估（Multiple Technology Appraisals，MTAs），從評估過程啟動到制定出指南需要54周。這個過程中最關(guān)鍵的是主題范圍的劃定，它包括由生產(chǎn)商和其它主要顧問參與的專題討論會，一份公司的提交材料和一份由技術(shù)評估小組（前面曾經(jīng)提到過）做的獨立的技術(shù)評估報告（Technology Assessment Report， TAR）。TAR一般包括對臨床文獻的系統(tǒng)回顧和經(jīng)濟學(xué)模型，報告涉及的范圍可能很廣，因為評估的不只是一種技術(shù)。該報告及其它相關(guān)證據(jù)也被TAC納入考慮范圍，并發(fā)布一個評估商議文件（Appraisal Consultation Document， ACD）。在最終評估決定（Final Appraisal Determination， FAD）確定之前，顧問們有機會做出評論，評估委員會接著進行第二輪討論。之后，顧問仍然有機會申訴，在這種情況下會舉行申訴聽證會。如果沒有申訴提出，指南將會在6周內(nèi)提交至NHS。

除了上面提及的評估程序以外，2005年NICE還建立了一個單一技術(shù)評估（Single-Technology Appraisal， STA）過程，旨在審查單一指征的單一技術(shù)。建立STA的目的在于解決MTA（多重技術(shù)評估）耗時長的問題。STA過程與前面描述過的整體MTA過程類似。但是在獨立審查中STA只正式考慮生產(chǎn)商提供的證據(jù)。此外，正式的商議程序只有在評估委員會的初步推薦比評估中的產(chǎn)品批準(zhǔn)指征嚴(yán)格很多的情況下才會采用[5]。STA過程的時限也與MTA不同。具體來說，STA完成指南的時間較短，從開始到發(fā)布大約只需要39周。但是STA的時間安排并沒有被壓縮，而且在評估或申訴中沒有半點拖延，實際上這個時間是可以延長得與MTA一樣的。迄今為止，STA過程只用于治療癌癥藥品的評估，但也越來越多地應(yīng)用于其它疾病領(lǐng)域。

NICE新的STA過程與蘇格蘭幾年前進行的一種評估很類似。如果一個公司想要發(fā)布它的藥物的使用指南，它會向蘇格蘭藥物聯(lián)合會（Scottish Medicines Consortium， SMC）提交申請材料，材料由聯(lián)合會評委進行評估后才能發(fā)布指南。比較和對照英格蘭與蘇格蘭兩個地區(qū)評估方法的費用和結(jié)果（在決策方面）是很有意思的[6]。

二、NICE的主要成就

（一）方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)

大部分評論員都認(rèn)為NICE使用的HTA方法十分嚴(yán)謹(jǐn)。首先，所有公司提交的材料和由獨立評估小組做出的TAR（技術(shù)評估報告）都要嚴(yán)格按照NICE提出的方法學(xué)指南去撰寫[7]。指南體現(xiàn)的是“參考案例”原則[8]，原則允許使用任何分析方法，只要使用的方法符合參考案例即可。參考案例的方法強調(diào)的是提交NICE的所有研究的一致性和兼容性。

NICE的方法學(xué)指南體現(xiàn)了世界其它指南的大部份特征，例如澳大利亞和加拿大現(xiàn)在采用的指南[9，10]。目前指南中最有爭議的內(nèi)容如下。

1．成本的研究角度

在最初的分析中，成本只受NHS和個人社會服務(wù)成本的制約。這具體表現(xiàn)在衛(wèi)生部門將成本計算移交給NICE，希望NICE最有效地使用NHS財政預(yù)算。至于公共衛(wèi)生項目的評估，研究角度的擴展使得用于其它公共領(lǐng)域的預(yù)算也納入到成本計算范圍。這導(dǎo)致了一個非常不正常的情況，如一個旨在降低藥物濫用的教育項目的公共衛(wèi)生評估將犯罪的司法成本的潛在降低也包括在成本計算范圍中，而對海洛因成癮者的藥物維持項目的（技術(shù)）評估卻未將此項成本納入成本計算。

2．以QALYs作為健康收益

NICE堅持使用QALY并將其應(yīng)用于計算增量成本-效果比（ICER），這一做法基于以下兩點受到質(zhì)疑：（1）QALY本身在方法學(xué)上存在一定缺陷；（2）QALY并不能完全包含衛(wèi)生保健干預(yù)項目的全部社會價值（這點將在第三部分討論）。

3．亞組分析

NICE熱衷于對患者亞組的成本和效果進行分析，即使初始臨床研究的目的并不是為了評估此項差別。這與臨床試驗的設(shè)計原則相悖，但NICE堅稱只要圍繞這項評估的不確定性被充分地描述出來，有分析總比沒有分析強。必須承認(rèn)的是，許多NICE指南限制了衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用，使衛(wèi)生技術(shù)只能用于使其有較好成本-效果的患者群亞組，而不能用到有較差成本-效果（拒絕該技術(shù)）的患者身上。

4．概率敏感性分析

雖然每個人都認(rèn)同在經(jīng)濟學(xué)評價中必須引入?yún)?shù)的不確定性，但是針對NICE對概率敏感性分析（Probabilistic Sensitivity Analyses，PSA）的主張還是有很多批評意見。批評意見認(rèn)為確定多重變量的不確定性并不容易，而且由于進行PSA時存在的計算難度使某些類型模型的應(yīng)用會存在一定的局限性。NICE的觀點是PSA是表示參數(shù)不確定性的最好方法，即使在實際評估中也不應(yīng)該放棄這個原則?？墒荖ICE也還是接受了沒有完整PSA的研究。

NICE在促進方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡诙€方面做的是由它委托獨立評估小組進行的獨立分析。對于一個完整的MTA（多重技術(shù)評估）研究來說，不僅要包含一個完整的系統(tǒng)回顧，還要有一個新的經(jīng)濟學(xué)模型。所有的TAR（技術(shù)評估報告）都要經(jīng)過業(yè)內(nèi)專家評閱，并發(fā)表（涉及商業(yè)機密的數(shù)據(jù)除外）在NCCHTA（國立衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)中心）的出版物《衛(wèi)生技術(shù)評估》雜志上（見http：//www.hta.ac.uk/project/htapubs.asp）。

然而，對較詳細(xì)的評估耗時過長還是使NICE陷入指責(zé)當(dāng)中。同時在制定更佳決策時[11]，方法學(xué)上附加的嚴(yán)謹(jǐn)性必要與否也有各自的證據(jù)支持。這種占用大量資源的做法得到的結(jié)果是NICE完成技術(shù)評估的案例數(shù)量比它原本能完成的數(shù)量少[12]。NICE對于這些批評的回應(yīng)就是建立了上文提到的STA（單一技術(shù)評估）項目。

（二）透明度

從一開始，NICE就力圖追求整個操作過程的公開透明。如上文所述，除了那些被認(rèn)為是商業(yè)機密的數(shù)據(jù)（未發(fā)表的臨床試驗數(shù)據(jù)）外，所有由評估小組收集到的證據(jù)都公開發(fā)布。同時在指南制定的過程中，NICE會提供評估委員會對證據(jù)評估的細(xì)節(jié)以及指南制定的理由。ACD（評估商議文件）和FAD（最終評估決定）都會在NICE的網(wǎng)站上公布。

盡管如此，在最近由受命于議會的健康特別委員會（Health Select Commitee）對NICE進行的考察中，一些評論員認(rèn)為這種透明度還有進一步提高的可能[13]。他們認(rèn)為，首先NICE應(yīng)當(dāng)將技術(shù)評估委員會聽證會向公眾開放，至少也應(yīng)當(dāng)將會議要討論的證據(jù)部分公之于眾（目前這項決議正在審核）。其次，NICE應(yīng)當(dāng)向生產(chǎn)商提供評估組使用的各種模型的可執(zhí)行版本。這一模式在NICE對老年癡呆癥藥物的重新評估中成功實施。

（三）利益相關(guān)人的參與

NICE鼓勵廣大利益相關(guān)人參與到它工作的所有領(lǐng)域，包括各種HTA的環(huán)節(jié)。在技術(shù)評估中，利益相關(guān)人在開始的主題劃定階段便參與其中，而且關(guān)鍵的相關(guān)人在該階段還被邀請參加專題討論。這種做法清晰地界定了待評估的問題，包括可供比較的臨床對照方案。被界定的問題包括選擇治療策略，即是在治療整個過程中的一系列不同時間點上使用特定的幾種藥物，還是使用兩種或兩種以上藥物進行簡單的頭對頭對比研究。

隨后，生產(chǎn)商可以向評估小組提交他們產(chǎn)品的數(shù)據(jù)和分析結(jié)果以供參考，也可以在評估委員會的會議召開之前對小組的報告進行評論。所有的利益相關(guān)人，包括生產(chǎn)商、專業(yè)團隊、患者組織和NHS都有機會對ACD（評估商議文件）和FAD（最終評估決定）發(fā)表自己的意見。最后如果對FAD不滿意，關(guān)鍵的利益相關(guān)人還可以提起申訴。大約30%的NICE決議都有過申訴經(jīng)歷，多年來這一比率保持相對穩(wěn)定。然而之前有跡象表明，STA（單一技術(shù)評估）決議遭遇申訴的比率要高。

在提出透明度問題的實例（前面提到過）中，一些評論員認(rèn)為NICE可以讓相關(guān)人員更進一步參與其工作。生產(chǎn)商們認(rèn)為，早期參與對他們更有利，甚至在他們的產(chǎn)品入選評估程序之前就應(yīng)該參與進來。他們尤其希望在他們投入大量資金收集經(jīng)濟數(shù)據(jù)之前，更需要與NICE進行討論。生廠商還希望能向評估委員會口頭提交證據(jù)，或糾正一些錯誤的想法，他們認(rèn)為這樣做可以降低申訴的數(shù)量。

利益相關(guān)人能更多參與的其它領(lǐng)域也是患者能夠參與的領(lǐng)域。雖然在NICE的每個委員會中都有一名患者代表，但這些代表有時常會發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)有評估程序的技術(shù)背景下，他們很難起到作用。這個問題的程度有多大很難估計，在NICE的決策制定過程中，患者的參與可能具有很大的變數(shù)。

三、NICE未能解決的主要問題

就像所預(yù)料的那樣，NICE的出現(xiàn)在英國引起了相當(dāng)大的討論和爭議，爭議主要是圍繞著衛(wèi)生資源的分配問題展開的。這其中很多問題之前就存在，只是未擺到臺面上。而NICE的出現(xiàn)卻讓這些問題浮出水面。

（一）衛(wèi)生技術(shù)評估的獨立性

雖然NICE標(biāo)榜自己是“公正獨立”的組織，但有人譴責(zé)它是聽命于政府或支付者的。很大程度上這是事實。因為NICE的職責(zé)便是保證NHS（國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)）的資源使用符合臨床和成本-效果的原則。有時一項技術(shù)或它在用于某種適應(yīng)證時不能達到標(biāo)準(zhǔn)，NICE就會發(fā)布否決性指南。

NICE的存在是否比沒有NICE會帶來更合理的衛(wèi)生資源配置這一問題引起了公開討論。由于NHS的財政預(yù)算是由與NICE不相干的衛(wèi)生部門制定的，很有可能是NICE的出現(xiàn)導(dǎo)致了完全不同的配置方式，與更合理的配置完全相悖。

雖然NICE把DH（衛(wèi)生部門）作為主要的利益相關(guān)人，但政府行為對NICE工作的影響是很少的。在NICE對β-干擾素治療多發(fā)性硬化癥發(fā)布否決性指南的決定后，或許是擔(dān)心這種做法在政治上有負(fù)面影響，衛(wèi)生部門與生產(chǎn)商協(xié)商達成了一個風(fēng)險共擔(dān)方案，這一做法允許某些患者可以獲得或可以繼續(xù)使用這項治療，同時也限制了NHS的財政風(fēng)險。更確切地說，這個方案賦予了政府一項權(quán)力，如果β-干擾素治療的長期效果并不像生產(chǎn)商聲稱的那樣好，政府可以償還患者治療的部分費用。

雖然政府介入NICE事務(wù)的情況已經(jīng)被減少到最低，但是NICE缺乏獨立性的印象依然存在，證據(jù)就是針對健康特別委員會（Health Select Commitee）（受命于議會）的一些評論

[13]。因此，NICE通過與它的所有利益相關(guān)人的約定，并讓患者和衛(wèi)生專業(yè)人員在咨詢委員會中具有更廣泛的代表力，來反擊這種說法。然而最近公平交易辦公室（Office of Fair Trading）表示，為支持基于價值的定價，藥品價格管制計劃（Pharmaceutical Price Regulation Scheme）（政府與制藥行業(yè)之間達成的主要財政協(xié)議）應(yīng)當(dāng)被叫停[14-16]。如果這一觀點被政府所接受，NICE將會在該過程中發(fā)揮作用。如果這一改變真的發(fā)生，NICE將（毫無疑問）被看作是政府的藥品價格談判員。

（二）評估主題的選擇及優(yōu)先次序的確定

農(nóng)業(yè)農(nóng)村部支持長江經(jīng)濟帶農(nóng)業(yè)農(nóng)村綠色發(fā)展工作領(lǐng)導(dǎo)小組每半年要對《長江經(jīng)濟帶發(fā)展規(guī)劃綱要》分工方案涉農(nóng)事項以及支持長江經(jīng)帶農(nóng)業(yè)農(nóng)村綠色發(fā)展有關(guān)工作落實情況進行督促檢查，及時調(diào)度匯總水生生物多樣性保護、化肥農(nóng)藥減量增效、農(nóng)業(yè)廢棄物資源化利用等工作進展，確保各項工作有力有序有效推進。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部各有關(guān)司局和單位、長江經(jīng)濟帶11個省(市)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要定期總結(jié)工作任務(wù)落實情況、存在問題、支持措施、取得成效等。

雖然NICE從衛(wèi)生部門（DH）手中接過了評估主題篩選的任務(wù)，但問題依然沒有解決。一些評論員將英格蘭與蘇格蘭的情況對比發(fā)現(xiàn)，蘇格蘭藥物聯(lián)合會（SMC）對每個新藥批準(zhǔn)的每個適應(yīng)證都進行考察。這意味著SMC的指南覆蓋范圍要比NICE的寬很多，而NICE優(yōu)先考慮較少的評估主題。一些人認(rèn)為，如果NICE能夠拓展廣度而降低深度，它的影響力會更大。而其他人則認(rèn)為NICE最大的優(yōu)勢就在于它評估的嚴(yán)謹(jǐn)性[17]。

（三）時效性

與優(yōu)先次序設(shè)定和方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)相關(guān)的另一個問題是時效性。對這一問題的關(guān)注是因為54周的評估時間太長。上文提到NICE引入STA（單一技術(shù)評估）來解決這一問題。然而STA只將核心評估時間從54周減少到39周，而令人擔(dān)憂的是，在較高的評估申訴率下，指南產(chǎn)生的平均時間也會延長。

這一問題與另外一個情況混雜在一起了，那就是一旦一項技術(shù)被NICE選擇進行評估，NHS就會暫時不推薦這種技術(shù)，而是等待NICE的評估結(jié)果。這種被稱為“NICE枯萎癥”的程度雖然沒有被正式研究過，但卻真實存在。當(dāng)然，治療技術(shù)的生產(chǎn)商（就藥品而言）認(rèn)為所有通過批準(zhǔn)的產(chǎn)品（以藥物為例）都應(yīng)當(dāng)投入使用，除非NICE頒布的指南不支持。另一方面，NHS對于引入新技術(shù)也非常謹(jǐn)慎，因為如果這些新技術(shù)之后的表現(xiàn)名不符實，其撤出或限制的難度會很大。

NICE在制定指南時已經(jīng)為進一步的研究提出了建議，但是這幾乎不能對生產(chǎn)商產(chǎn)生約束力[18]。然而，在有條件補償政策的保護傘下，這些建議的延伸被所有參與者廣泛認(rèn)為是一條非常有前景的發(fā)展之路。最近一個生產(chǎn)抗癌藥物的生產(chǎn)商向NHS提交了一份基于患者治療結(jié)果商定的“信用保證書”，目的在于保證獲得NICE的一份好的推薦。

（四）QALY和社會價值

從一開始，NICE就非常明確地在技術(shù)評估中用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）測量健康收益。QALY的理論及方法學(xué)上的缺陷已有過充分討論[19]，此處不再贅述。但是在對NICE決策進行討論的過程中出現(xiàn)了另外一個問題，即QALY是否能夠?qū)⑴c衛(wèi)生保健資源配置決策相關(guān)的所有社會價值都包含在內(nèi)?

（五）成本-效果閾值

在NICE使用或不使用閾值的問題上一直存有爭議，因為有明確的證據(jù)表明這與NICE限制了護理資源的配置有關(guān)。批評主要有三個方面：（1）不應(yīng)當(dāng)設(shè)定閾值；（2）閾值設(shè)定水平有誤或很隨意；（3）應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療本身或研究患者群體的不同采用不同的閾值。

當(dāng)然，第一種批評毫無意義，因為無論何時制定決策，也不管一項特殊技術(shù)是否給予補償，關(guān)于性價比的評估都是必要的。也許，更相關(guān)的問題是是否應(yīng)當(dāng)明確地規(guī)定成本-效果閾值（或閾值）。以前，NICE并不承認(rèn)它在使用閾值。然而隨著NICE所做的決策信息慢慢積累，很容易地就能從中推斷出閾值[21]。

第二，NICE的主管或副主管圍繞著應(yīng)用成本-效果閾值的問題展開了討論，并公布了NICE使用的閾值范圍，即如果一項干預(yù)措施的增量成本-效果比小于20000英磅/QALY時，對其提供資金的可能性較高，那些增量成本-效果比大于30000英磅/QALY的干預(yù)項目可能性就比較低[22，23]。Rawlins和Culyer也討論了超過30000英磅/QALY上限獲得資金的情況是可能存在的，例如以公平性為理由的情況。

支持使用明確閾值的主要理由是這一做法具有較好的透明度，可以引導(dǎo)決策的制定更加一致。另外正如發(fā)生在NICE上的一樣，即使沒有明確公布閾值，還可以推斷出閾值來。反對明確閾值的主要理由是這樣做沒有反映出采用一項新技術(shù)可能的機會成本[24]，而只是為技術(shù)生產(chǎn)商能夠要求的最高價格提供了依據(jù)。但即使證據(jù)表明生產(chǎn)商估計的新技術(shù)的增量成本值都集中在29000歐元/QALY上下，那么需要弄清楚的是，這是否是由于提高或降低了價格預(yù)期帶來的結(jié)果。

為了能夠應(yīng)用明確的閾值，決策者需要知道正確的閾值水平。NICE從未聲明自己知道這個問題的答案。一些熟知NICE的人描述，NICE的閾值制定過程就是一個尋找并審議閾值的過程[23]。一些英格蘭的研究開始關(guān)注閾值水平這個問題。在一項研究中，Martin等人試圖通過NHS現(xiàn)階段的一些決策來估計閾值的水平[25]。它們的結(jié)論是，如果有區(qū)別的話NICE的閾值是有些偏高。另外一個重要的研究方向是從社會的角度確定一個賦予QALY貨幣價值的可行性[26]。

第三是如果能夠確定一個成本-效果閾值，那么該閾值會隨著評估治療的項目不同或研究的患者群體不同而有差別。在某種程度上，這與之前討論過的問題相關(guān)；如果QALY不能將社會價值的所有相關(guān)因素完整體現(xiàn)出來，那么應(yīng)用一個單一的閾值就毫無意義了。這個問題在治療罕見病藥物（即孤兒藥）上集中體現(xiàn)出來。即使罕見病藥物沒有很好的成本-效果（即有很高的成本-效果比），社會仍然會提供給患者使用，因為很多用孤兒藥治療的疾病都嚴(yán)重威脅著生命，或者只是因為某些人的疾病罕見便不能提供治療是非常不公平的[27]。另一方面，有人曾指出評價罕見病本來就沒有意義，因為資源不可能分配給那些患有較普通疾病的患者，即使其中一些疾病也同樣嚴(yán)重[28]。

對于是否應(yīng)當(dāng)賦予QALYs權(quán)重而不是使其對任何人都等值，是否社會很重視衛(wèi)生保健，卻又不能將衛(wèi)生保健順利地納入QALY的框架，這些問題都需要更深入的研究。可能的相關(guān)因素包括患者病情的嚴(yán)重程度或者替代治療方案的可及性，但是幾乎沒有證據(jù)表明這些因素包含在NICE的證據(jù)決策中。然而在一篇有關(guān)深入研究的未完成文章中，NICE的確表示可能會把一個大約是現(xiàn)在閾值10倍的較高的成本-效果閾值，應(yīng)用到超級孤兒藥（即那些藥物治療疾病的發(fā)生率低于五萬分之一）的病例中[29]。最近，NICE已開始討論是否應(yīng)當(dāng)對那些在生命最后幾個月使用的治療措施（如治療轉(zhuǎn)移性癌癥的藥物）的評估設(shè)立更高的閾值。

（六）NICE指南的實施情況

一些研究表明，盡管技術(shù)評估指南在NHS中是強制實施并應(yīng)在三個月內(nèi)執(zhí)行，但NICE指南在NHS中的實施情況并不一致[30，31]。這是非常令人擔(dān)憂的，因為NICE指南建立的目的就是在采用新技術(shù)時要盡可能地減少地域差異（所謂的“按地區(qū)配給”）（“postcode rationing”）。

一些公認(rèn)的影響NICE 指南能否執(zhí)行的關(guān)鍵因素包括當(dāng)?shù)氐恼苇h(huán)境，缺少（衛(wèi)生保?。┨峁┓降闹С?，缺乏對評估過程的了解和認(rèn)識，來自媒體和患者群體的壓力，缺少實施指南的全面系統(tǒng)的方法，最低的依從性或問責(zé)制，以及不充裕的財務(wù)計劃。特別要指出的是，審計署（Audit Commission）[31]還發(fā)現(xiàn)了不當(dāng)使用政府撥款，缺乏對NICE未來指南的全面審視以及計劃性較差等問題。 評估機構(gòu)發(fā)現(xiàn)NICE指南的實施很昂貴難以擔(dān)負(fù)，但是在那些實施系統(tǒng)健全的地區(qū)，資金似乎也不是最大的問題。

對NICE指南缺乏理解的一個原因是，大多數(shù)的NICE指南關(guān)于技術(shù)的使用并未直接給出“是”或“否”的答案。NICE通常的做法是，在建議使用一項技術(shù)時，只針對患者的一定亞組，例如特定疾病風(fēng)險基線水平的患者或處于疾病某個階段的患者。指南實施或監(jiān)控的難度在于如何明確界定患者亞組。

最近在健康特別委員會（Health Select Committee）對NICE的評價中，一些利益相關(guān)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)執(zhí)行一個更為嚴(yán)格的監(jiān)控程序，對NHS中沒有實施指南的機構(gòu)進行財政處罰。但依然可能存在缺乏實施力度的問題。其中的一個困難是是英國NHS掌管醫(yī)療服務(wù)提供的總預(yù)算，并負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的工資。因此，使用財政激勵形式（如使用特殊程序的費用）鼓勵或阻止采用特殊的衛(wèi)生技術(shù)是很有難度的。

四、可供其它區(qū)域?qū)W習(xí)的經(jīng)驗

由于NICE是最有經(jīng)驗和研究最深入的HTA機構(gòu)，所以回顧一下是否一些經(jīng)驗可供其它區(qū)域在使用或選擇性使用HTA時學(xué)習(xí)借鑒?？傮w上來說，在借鑒NICE時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因為所有的HTA機構(gòu)都是以衛(wèi)生保健體系為基礎(chǔ)的，HTA目前的結(jié)構(gòu)、組織和評估程序也是這個相關(guān)區(qū)域以往HTA發(fā)展歷程的產(chǎn)物。

盡管如此，還是可以從NICE的評估工作中學(xué)到很多經(jīng)驗。由于衛(wèi)生保健決策制定的政治環(huán)境不同，而且評價時采用的方法學(xué)經(jīng)常受到質(zhì)疑，因此評估方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性就很重要。因此，任何想建立一個像NICE一樣機構(gòu)的區(qū)域都應(yīng)該仔細(xì)考慮如何保持這種技術(shù)上的嚴(yán)謹(jǐn)性，通過建立廣泛和清晰的指南指導(dǎo)研究，并在相關(guān)區(qū)域培養(yǎng)當(dāng)?shù)氐呐R床和經(jīng)濟學(xué)評估技術(shù)力量。NICE通過進行獨立技術(shù)評估的長期合同，在它的相關(guān)的學(xué)術(shù)單元中發(fā)展了這些技術(shù)力量。雖然，不可思議的是現(xiàn)在這些技術(shù)力量在某些程度上被日益強調(diào)的STA（單一技術(shù)評估）弱化了。

使用獨立評估小組是促進NICE的工作公開透明的主要戰(zhàn)略的一部分。這一戰(zhàn)略對NICE來說很奏效，想建立類似機構(gòu)的區(qū)域應(yīng)當(dāng)考慮自己的工作如何能做到公開透明。

對于公開透明，NICE總是實行一項政策，即鼓勵利益相關(guān)人參與到評估審查和評價報告草案中。但是相關(guān)人仍然要求更多地參與NICE的工作，但與在許多其它司法權(quán)范圍觀察到的情況相比而言，這項政策顯然取得了成功。NICE的經(jīng)驗表明利益相關(guān)人的參與很耗費時間，而且也增加了評估的整個時間。但是如果評估質(zhì)量有了改善并被更多人所接受，從長遠來看這種付出是值得的。

與評估程序相比，可能很難從NICE的決策制定（或評估）工作中得到更多的普遍經(jīng)驗。例如，建立在單一的增量成本-效果比上的一般推薦和使用成本-效果的閾值或接受范圍，這種推薦在像NHS那樣的完整、單一的付費系統(tǒng)中是有意義的，而在較分散的系統(tǒng)中則毫無意義。因此，如果一個國家提供衛(wèi)生保健的任務(wù)是按地區(qū)規(guī)劃的，或者一個國家有眾多的公共和私人支付者，那么就應(yīng)當(dāng)清楚地考慮核心的HTA機構(gòu)能起到怎樣的作用。

在這些區(qū)域，也許核心的HTA機構(gòu)只限于產(chǎn)生高質(zhì)量的評估，這些評估可以被不同的決策制定者采用。那么各地的決策會根據(jù)當(dāng)?shù)乜捎觅Y源的不同而有所區(qū)別。如果想以這種方式使用技術(shù)評估，就必須與當(dāng)?shù)氐男枨笙噙m應(yīng)。例如，支持評估的經(jīng)濟學(xué)模型應(yīng)當(dāng)是通用的，這樣才可以用當(dāng)?shù)氐臄?shù)據(jù)填入模型。在一些國家，像擁有許多私人保險公司的美國，由于保險公司之間競爭激烈，如何在決策制定過程公開透明就需要給予格外的關(guān)注。

五、結(jié)論

自1999年建立以來，NICE一直廣受爭議與批評。但它仍然可以聲稱自己已經(jīng)取得了巨大的成就，而且是代表了試圖將HTA整合到?jīng)Q策制定過程中的最富有經(jīng)驗的一員。那么NICE的問題多嗎?當(dāng)然，因為NICE的存在使一些患者未被批準(zhǔn)接受某種治療，沒有NICE他們就可能獲得。然而，獲得所有有效的治療是不可能的，必須使用一些方法對衛(wèi)生保健的優(yōu)先權(quán)做出適當(dāng)決策。在英國，事實證明NICE使用的方法是有效的。盡管如此，NICE仍然有重要的問題未能解決，顯然它還處于發(fā)展之中。

本文由ISPOR慷慨資助。Michael Drummond是NICE中一個指南評議委員會的主席，Corinna Sorenson對此無異議。

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（本文根據(jù)美國約克Centre for Health Economics, University of York的Michael Drummond，Ph D, 英國倫 敦 LSE Health and Social Care, London School of Economics的 Corinna Sorenson, MPH，MHSA 在《Value in Health》2009年Vol 12(Suppl.2)發(fā)表的文章編譯。譯者：鄭亞明 吳晶）