張文玲,初雪云,謝玉芹

(單縣中心醫(yī)院,山東單縣 274300)

重型顱腦損傷指格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分 ＜8分、昏迷時間 ＞6 h的顱腦損傷。自 2006年 1月以來,我院 ICU病房共收治重型顱腦損傷患者 76例(男 55例、女 21例,年齡6～72歲),經(jīng)精心救治效果滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

密切觀察病情變化:①意識狀態(tài)、瞳孔:及時觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化,每 30～60 min評定一次 GCS評分,此為早期發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫的主要手段,對顱腦損傷的診斷、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸非常重要。②顱內(nèi)壓增高癥狀:包括頭痛、嘔吐、視力降低等,及時處理有利于預(yù)防腦疝發(fā)生。③生命體征:嚴重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)急性腦受壓的早期表現(xiàn)為脈搏緩慢洪大(40～60次/min)、呼吸慢而深、血壓升高,脈搏快而弱、血壓下降、呼吸緩慢而不規(guī)則或出現(xiàn)嘆息樣呼吸則為病情危重的表現(xiàn);4～6 h測量 1次體溫,中樞性高熱與腦損傷后腦水腫壓迫或下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān),表現(xiàn)為突然持續(xù)性高熱,體溫一般在 39～41℃,抗生素治療無效,常規(guī)采用物理降溫、冰帽控制腦部溫度,同時在頸部、腋下、腹股溝大血管處放置冰袋,或用 32～36℃溫水擦浴,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用控溫冰毯低溫療法,或以人工冬眠控制中樞性高熱。注意及時補充水分、電解質(zhì),加強營養(yǎng)。④肢體活動:傷后繼發(fā)偏癱或偏癱呈進行性加重均提示有顱內(nèi)血腫的可能,應(yīng)注意保持肢體的功能位置,必要時做肢體被動運動。⑤心電活動:監(jiān)測心率及心電波形,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予處理。⑥血氧飽和度:＜90%時及時通知醫(yī)生給予處理,并查找原因。

加強基礎(chǔ)護理:①體位:保持患者絕對臥床休息,頭偏向一側(cè),顱內(nèi)壓增高者床頭抬高 15°～30°,顱底骨折、有腦脊液耳漏者臥向患側(cè),可在頭部下面墊無菌紗布,注意保持外耳道、鼻腔及口腔清潔,以防顱內(nèi)逆行感染;休克者抬高下肢30°。②飲食:入院 24 h內(nèi)禁食,其后根據(jù)患者病情酌情早期置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng),以提高機體抵抗力并及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。鼻飼量首次一般 50～80ml、逐漸增加至 1 000～1 500 ml,鼻飼速度不可過快,以免反流或嘔吐造成誤吸;出現(xiàn)頑固性呃逆者應(yīng)立即停止鼻飼,注意排除應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血。③口腔、皮膚:口腔護理每天 1～2次;幫助患者定時翻身拍背,按摩受壓部位,保持皮膚清潔衛(wèi)生,預(yù)防褥瘡。④呼吸道護理:確保呼吸道通暢,有效供氧。存在呼吸道梗阻時應(yīng)迅速清除口、鼻腔和呼吸道異物,及時吸痰,對氣管插管、氣管切開的患者,嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;對機械通氣患者,吸痰前予純氧吸入 3 min,并做好氣道濕化,以免痰液積痂脫落引起肺不張。⑤泌尿道護理:昏迷患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管,保持導(dǎo)尿通暢,每天用碘伏棉球消毒尿道口 1～2次,每天更換 1次引流袋,每周更換 1次導(dǎo)尿管,拔管前定時開放導(dǎo)尿管、鍛煉膀胱肌收縮功能。⑥預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及患側(cè)肢體費用性萎縮:患者常伴有一側(cè)肢體偏癱及失語等,要早期給予患肢肌肉被動擠壓及各關(guān)節(jié)功能鍛煉,每日2～3次,每次 30min;對失語患者加強語言功能訓(xùn)練,促進語言功能恢復(fù)。