譽鐵鷗,周立新,黎文研,鄒毅成

(佛山市第一人民醫(yī)院,廣東佛山 528000)

膿毒癥是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見的并發(fā)癥,病情進展快,病死率高。近年來,我們應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CBP)方法治療重度膿毒癥患者 30例,并觀察了治療前后患者血清炎性細胞因子水平變化?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法:同期收治的重度膿毒癥患者 30例,男 17例,女 13例;年齡 24～78歲,平均 44.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括下列體征中的兩項或兩項以上:體溫＞38℃或 ＜36℃;心率＞90次/m in;呼吸頻率 ＞20次/min或 PaCO2＜32 mmHg(4.27 kPa);外周血白細胞計數(shù) ＞12×109/L或 ＜4×109/L,未成熟粒細胞 ＞10%。原發(fā)病均為急性重癥胰腺炎(SAP),均有明確感染證據(jù),感染細菌種類包括鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌等。均進入 ICU病房監(jiān)護,行胃腸解壓、呼吸功能支持、抗感染、代謝支持、氧療、生長抑素、經(jīng)鼻胰(或膽)引流或腹腔穿刺引流及對癥處理等綜合治療。并在 4 h內(nèi)行CBP治療:均采用金寶公司 Hospal血液凈化機,以Sledinger技術(shù)行中心靜脈置管建立血管通路,血液自股靜脈流出、于頸靜脈流回。置換液采用Ports方案,連接管路,進行轉(zhuǎn)流,均以前稀釋方式輸入,置換量 4 000ml/h,血流量 250～300ml/min,置換液流速 2 000～2 500ml/h,連續(xù)進行 72 h。濾過膜為 AN 69,容量 50m l,面積為 112m2,每 24h更換 1次。采用低分子肝素抗凝,發(fā)生膜堵現(xiàn)象者及時換膜。治療期間每30min記錄1次患者呼吸頻率、血壓、心率等生命體征及神經(jīng)精神狀態(tài)變化,每 24 h查 1次血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血生化檢查、血氣分析;治療前后測定血清炎性細胞因子 CRP、TNF、IL-1、IL-6水平。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,行t檢驗,P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果:治愈 28例,治療期間血流動力學(xué)穩(wěn)定,體溫、心率和呼吸次數(shù)逐漸降低并穩(wěn)定,血氧分壓升高;死于多器官功能衰竭 2例。治療前后血清 TNF、IL-1、IL-6、CRP水平變化見表 1。

表1 治療前后血清 TNF、IL-1、IL-6水平變化(n=28,μg/L,±s)

表1 治療前后血清 TNF、IL-1、IL-6水平變化(n=28,μg/L,±s)

注:與治療前比較,*P＜0.05

炎性指標(biāo) 治療前 治療后TNF 65.31±12.35 51.44±10.21*IL-1 67.94±19.85 52.14±16.38*IL-6 29.15±13.21 19.27± 8.15*CRP 225.47±41.24 42.38± 9.64*

討論:膿毒癥是機體對損傷因素或持續(xù)刺激發(fā)生反應(yīng)的紊亂狀態(tài),表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)持續(xù)存在和免疫功能紊亂,其最終結(jié)果是多器官功能障礙。重癥膿毒癥的傳統(tǒng)治療方法包括對癥支持、糖皮質(zhì)激素、抗炎性介質(zhì)藥物和抗凝藥物等。近年研究顯示,血液凈化能夠清除炎癥介質(zhì),改善重要器官功能,對膿毒癥—多器官功能不全有一定臨床療效,其主要作用為清除血液中有害物質(zhì),調(diào)節(jié)機體酸堿、水電解質(zhì)的平衡。

研究證實,CRP、IL-6等水平變化在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用,能比較準(zhǔn)確地反應(yīng)膿毒癥患者病情變化的病理生理過程。本資料顯示,30例患者中 28例治愈,治療后四種炎性指標(biāo)血清水平均顯著低于治療前。提示CBP治療重度膿毒癥效果確切。可能原因為 CBP具有下列作用:①加大體外循環(huán)中的血流量,非選擇性清除過量的細胞因子和炎癥介質(zhì),避免炎癥介質(zhì)的級聯(lián)效應(yīng),從而減輕器官功能的損傷。②能持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝,糾正代謝性酸中毒,不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì),按需要提供營養(yǎng)補充及藥物治療,為重癥膿毒癥患者的救治提供非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡及良好的營養(yǎng)支持條件。

綜上所述,CBP治療重度膿毒血癥效果確切,可能機制為下調(diào)炎性細胞因子水平。