蔣捍東,趙京明

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

肺栓塞漏診率及誤診率較高,主要原因為對肺栓塞認(rèn)識不足及患者臨床表現(xiàn)不典型。肺栓塞診斷原則為提高診斷意識,密切結(jié)合患者癥狀體征,適當(dāng)采用各種輔助檢查手段,盡可能準(zhǔn)確診斷和評估。

1 根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診

肺栓塞臨床表現(xiàn)差異極大,且不具有特異性。重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭甚至心跳停止,輕者僅有輕微臨床癥狀。多數(shù)患者起病急,主要癥狀為呼吸困難和胸痛,重者可突然出現(xiàn)不明原因的暈厥、休克、右心功能不全;對于原有基礎(chǔ)疾病(尤其是心肺疾病)加重者尤應(yīng)注意有無肺栓塞發(fā)生;由于栓塞存在自溶現(xiàn)象,部分小肺栓塞臨床癥狀僅持續(xù)數(shù)小時,應(yīng)避免漏診。疑診對提高肺栓塞診斷率尤為重要,只要臨床上存在不能解釋的突發(fā)呼吸困難、胸痛或咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性心力衰竭、原有慢性阻塞性肺病惡化、術(shù)后發(fā)生不明原因肺炎或胸膜炎等均應(yīng)疑診肺栓塞。其中突發(fā)呼吸困難、胸痛或咯血為最常見癥狀,而呼吸困難及胸痛發(fā)生率為 52%～97%。

2 輔助檢查

2.1 D-二聚體水平測定及動脈血?dú)夥治?①D-二聚體:是體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一,是目前肺栓塞最常用的篩選診斷指標(biāo),主要用于可疑 VTE的排除診斷。低度可疑肺栓塞患者測定值＜500 ng/ml時可基本排除;中高度可疑肺栓塞患者 D-二聚體測定應(yīng)用價值降低。另外,手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體水平升高。②動脈血?dú)?典型改變?yōu)榈脱跹Y、低碳酸血癥和肺泡—動脈血氧分壓差增大,部分患者血?dú)夥治隹烧?。有報?52例確診肺栓塞患者中 PaO2＜80.5 mmHg者占 81.8%,而 PaCO2和PaO2均正常者占 8%,提示血?dú)庵笜?biāo)尚不能作為確診本病的主要依據(jù)。

2.2 心電圖檢查 以 SⅠ、QⅢ、TⅢ改變最有意義,即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深(＞1.5mm),Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深 Q波和 T波倒置。其他常見改變有竇性心動過速、ST-T改變、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖動態(tài)演變較靜態(tài)異常對于提示肺栓塞有更大意義。

2.3 超聲心動圖 包括直接和間接征象。直接征象指直接檢測出肺動脈及其分支血栓合并右心系統(tǒng)擴(kuò)大和肺動脈高壓,間接征象包括肺栓塞所致肺動脈高壓、右心擴(kuò)大和右室壁及室間隔運(yùn)動改變。通常經(jīng)胸超聲難于檢出段和段以下肺動脈分支血栓,故以間接征象診斷為主。超聲心動圖可用于評價右室功能,右心室運(yùn)動功能減弱(前壁運(yùn)動幅度 ＜5mm)伴肺動脈壓明顯升高可作為次大面積肺栓塞溶栓的參考指標(biāo)。超聲診斷急性肺栓塞快速、安全、無創(chuàng),且可作為溶栓療效評價和長期隨診工具。

2.4 胸部 X線平片 既往胸部X線平片是肺栓塞首選的檢查手段。典型病例可見區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì),肺透亮度增加,未受累部分紋理相應(yīng)增多。發(fā)生肺梗死者可有特征性影像,累及范圍較大時可出現(xiàn)肺動脈高壓征象。X線平片檢出或提示肺栓塞者常為臨床典型病例,其敏感性、特異性均較低,但對于評價心、肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價值。

2.5 下肢深靜脈影像學(xué) 肺動脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來源于下肢深靜脈,故下肢深靜脈影像學(xué)檢查可給肺栓塞診斷提供重要依據(jù)。常用方法有靜脈造影、放射性核素顯像、血管超聲多普勒、肢體阻抗容積圖等。

2.6 肺通氣/灌注顯像 肺通氣/灌注顯像為無創(chuàng)檢查,任何影響肺毛細(xì)血管血流灌注的因素均表現(xiàn)為病變區(qū)域放射性稀疏或缺損,故其對檢出肺栓塞具有高靈敏度和低特異性,需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。肺通氣/灌注結(jié)果評估:①肺通氣掃描正常,而灌注掃描為典型肺段分布的灌注缺損,高度懷疑肺栓塞。②病變部位既無通氣也無血流灌注,可能為肺實質(zhì)病變,不能診斷肺栓塞 (肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常,灌注無缺損,為肺實質(zhì)性疾病。④肺通氣與灌注掃描均正常,可除外癥狀性區(qū)域。

2.7 肺動脈造影及CT肺動脈造影(CTPA) 肺動脈造影為肺栓塞經(jīng)典診斷方法,敏感性高。有價值的征象包括:①肺動脈內(nèi)充盈缺損;②肺動脈分支完全阻塞(截斷現(xiàn)象);③肺野無血流灌注;④肺動脈分支充盈和排空延遲。該方法為有創(chuàng)性檢查、操作復(fù)雜,一般僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷,對于急癥、重癥患者幾乎無法實施。CTPA掃描在確診肺栓塞方面有較高的敏感度和特異性,是準(zhǔn)確、快捷、無創(chuàng)性的影像診斷方法,是中高度肺栓塞可疑患者的首選檢查方法。最直接的征像為血管內(nèi)栓子,表現(xiàn)如下:①完全充盈缺損:整個動脈斷面呈低密度區(qū),周圍無造影劑,好發(fā)于大血管分叉處,并可沿血管長軸向遠(yuǎn)端延伸;②部分充盈缺損:血管腔中央或邊緣區(qū)可見繞以造影劑的低密度區(qū),邊緣可規(guī)則或不規(guī)則;③“軌道征”:栓塞塊游離于血管腔內(nèi),造影劑位于血管壁的栓塞塊之間;④血管壁缺損:動脈部分管壁呈低密度區(qū),多為肺段動脈內(nèi)栓塞。間接征象表現(xiàn)為肺門動脈干、左右主肺動脈增寬,即中心肺動脈擴(kuò)張,其周圍分支纖細(xì)呈“殘根征”;局限性肺紋理稀疏;肺梗死呈楔形高密度;胸腔積液;右心室明顯增大。CTPA聯(lián)合下肢靜脈造影(CTV)對肺栓塞診斷價值更大。

2.8 磁共振成像 磁共振成像可產(chǎn)生高質(zhì)量的肺血管三維圖像,顯著提高圖像分辨率,而短脈沖重復(fù)時間(TR)、短回波時間(TE)快速序列的應(yīng)用使肺血管灌注成像能夠顯示肺血流病理生理學(xué)改變并進(jìn)行量化。該方法較肺血管造影更易為患者接受,尤適用于碘造影劑過敏者,具有潛在識別新舊血栓的能力,有可能為確定溶栓方案提供依據(jù)。

2.9 心肌生化標(biāo)志物 研究證實,11%～50%的肺栓塞患者血清肌鈣蛋白水平升高(持續(xù)時間一般不超過 3 d),且升高幅度與右室心功能不全程度相關(guān);B型利鈉肽(BNP)主要存在于心室肌細(xì)胞、可間接反應(yīng)室壁張力的情況,肺栓塞時血栓或異物阻塞肺動脈可導(dǎo)致肺動脈壓力和右心室室壁張力增加,表現(xiàn)為血 BNP濃度增加。肌鈣蛋白和 BNP升高對肺栓塞預(yù)后具有較高陰性預(yù)測值,兩者在正常范圍提示預(yù)后良好,但單獨(dú)應(yīng)用肌鈣蛋白或BNP對早期進(jìn)行死亡和主要并發(fā)癥預(yù)測及對血流動力學(xué)穩(wěn)定肺栓塞患者進(jìn)行危險評估是不充分的。在次大面積肺栓塞患者肌鈣蛋白和BNP明顯升高或持續(xù)升高可作為溶栓參考指標(biāo)之一。在最近推薦的急性肺栓塞診斷程序中,根據(jù)病史、體檢、血?dú)夥治?、心電圖、胸片等常規(guī)檢查將其分為高、中、低度可疑。低度可疑肺栓塞患者首選 ELISA測定D-二聚體,＜500 ng/ml者則排除肺栓塞;高中度可疑肺栓塞者首選 CTPA,亦可行肺通氣/灌注顯像或磁共振成像,必要時行肺動脈造影以進(jìn)一步確診。心肌生化標(biāo)志物可用于肺栓塞的危險分層和預(yù)后評價。