寧 波 楊 琳 張修寶 王國(guó)軍

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000)

垂體瘤占顱內(nèi)腫瘤的 10%，隨著神經(jīng)外科技術(shù)和相應(yīng)儀器設(shè)備的發(fā)展, 垂體腺瘤的外科治療在不斷的完善。盡管應(yīng)用顯微外科經(jīng)鼻蝶治療垂體腺瘤已經(jīng)十分成熟，但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻蝶外科的應(yīng)用,進(jìn)一步提高了對(duì)垂體腺瘤的手術(shù)治療質(zhì)量。我們自 2004年 1月 ～2009年 1月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體腺瘤 56例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

一般資料：男 21例，女35例；年齡16-65歲，平均36.5歲。頭痛 50例，異常閉經(jīng) 20例，泌乳18 例，肢端肥大8 例，視力視野改變 48例，無(wú)任何癥狀 6例。

1.1神經(jīng)影像學(xué)檢查 均經(jīng)頭部 CT和 MR掃描 , CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位，以了解鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、蝶竇氣化程度、分隔等情況。腫瘤位于鞍區(qū) (以鞍內(nèi)為主 ),直徑 0.5～4.5cm,其中直徑< 1cm 8例,1～3cm39例,> 3cm9例。

1.2血內(nèi)分泌檢查血泌乳素 (PRL)增高 32例, 血生長(zhǎng)激素 (GH)增高 8例,血促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)增高 2例,血促甲狀腺激素 (TSH)增高 1例 ，內(nèi)分泌正常 13例。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)儀器 :德國(guó) Rudolf醫(yī)療儀器公司的神經(jīng)內(nèi)鏡 ,4mm直徑的硬性鏡 ;自動(dòng)沖洗泵 ;Sony公司顯示器和視頻采集系統(tǒng)。

1.3.1手術(shù)操作 常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉 ,病人仰臥位 ,頭部后仰 15°,向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn) 20°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依據(jù)術(shù)前頭部 CT和 MRI結(jié)果選擇鼻孔。在 30°內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿中鼻甲和鼻中隔間入路 ,用 0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條擴(kuò)張手術(shù)通道。在蝶竇隱窩內(nèi) ,顯露蝶竇開(kāi)口。沿蝶竇開(kāi)口內(nèi)上緣 1 cm起始,弧形向后切開(kāi)一側(cè)鼻中隔黏膜 ,將其掀向后方 ,顯露蝶竇前下壁的骨性結(jié)構(gòu) ,用磨鉆磨削骨質(zhì) ,擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口 ,直徑 1.5～2cm;磨除蝶竇間隔 ,通常應(yīng)顯露蝶竇內(nèi)的兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起 ,完整地顯露鞍底。用磨鉆在鞍底中間偏下方起始磨削鞍底 ,開(kāi)放范圍直徑 1～ 1.5cm。用穿刺針穿刺鞍內(nèi) ,抽吸探查證實(shí)安全后 ,電灼并用尖刀十字切開(kāi)硬膜 ,燒灼硬膜 ,使其收縮暴露腫瘤 ,用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。當(dāng)腫瘤足夠大時(shí) ,可隨著腫瘤的切除用內(nèi)鏡向瘤腔內(nèi)探查,在內(nèi)鏡直視下切除殘余腫瘤。切除腫瘤后 ,瘤腔內(nèi)可適當(dāng)充填明膠海綿或止血紗布 ,并用人工硬膜雙層封閉鞍底。術(shù)側(cè)鼻腔黏膜如保護(hù)良好 ,可不必填塞任何物質(zhì)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果

腫瘤全切例 39例(69.6%),次全切除 12例 (21．4%),部分切除 5例 (9%)。術(shù)后臨床癥狀改善50 例(89.2%)。52例 (92.8%)頭痛病人明顯緩解 ;48例 (85.7%)視力、視野改善。2例血糖升高的病人術(shù)后緩解 ;1例術(shù)前高血壓病人術(shù)后有所改善。術(shù)前血 PRL增高的病人17例 (53.1%)術(shù)后降至正常 。血 GH升高的病人 6例 (75%)術(shù)后降至正常。血 ACTH增高的 2例病人術(shù)后恢復(fù)正常。

2.2并發(fā)癥

①蛛網(wǎng)膜下腔出血 2例 ,經(jīng)治療 2～3周,均獲得緩解 ,出院時(shí)生活可自理。

②術(shù)后鼻腔出血 2例,術(shù)后 3d拔除填塞紗條時(shí) ,因黏膜下血管被油紗條黏連 ,牽拉離斷致鼻腔大出血 ,再次填塞止血。

③術(shù)后腦脊液鼻漏8例,其中6例經(jīng)臥床及腰大池腦脊液引流 2周余,獲得緩解 ; 1例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)腦脊液持續(xù)引流 ,鞘內(nèi)應(yīng)用抗菌素 ,獲得完全恢復(fù) ;

2.3隨訪

50例獲得 6～24個(gè)月的隨訪。其中 PRL腺瘤 30例,GH腺瘤6 例,無(wú)功能腺瘤 12例。術(shù)前血 PRL增高的病人17例 (53.1%)術(shù)后降至正常，其余病人仍需口服溴隱亭治療 ; 血 GH升高的病人 6例 (75%)術(shù)后降至正常。65例病人中 4例在術(shù)后 2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

3 討 論

自從1906年Schloffer第一次應(yīng)用經(jīng)碟入路治療垂體腺瘤以來(lái)[1]，經(jīng)蝶顯微手術(shù)已經(jīng)被證實(shí)是治療大多數(shù)垂體腺瘤的選擇[2-5]。但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及神經(jīng)內(nèi)鏡在治療垂體腺瘤手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用，醫(yī)生將更加可能的改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更快的促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)[6-8]。這項(xiàng)技術(shù)可以提高垂體腺瘤的全切率及有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]，特別是降低由于盲視下操作引起的副損傷的發(fā)生[9,11,13-16]，同時(shí)可有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率[20-22]。這項(xiàng)技術(shù)減少了以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷 ,擴(kuò)大了病灶的顯露 ,增加了直觀切除病變的機(jī)會(huì)。最大限度地保護(hù)了鼻腔的正常結(jié)構(gòu)。

內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤的優(yōu)勢(shì)：

1，主要利用鼻腔中鼻甲與鼻中隔之間的間隙，利用副腎素棉條收縮鼻黏膜,擴(kuò)張手術(shù)通路,這樣就避免了因?yàn)楸菗伍_(kāi)器強(qiáng)行擴(kuò)張鼻腔引起的鼻腔的損傷及鼻中隔骨折。在擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口時(shí) ,完全依靠磨鉆來(lái)磨除蝶竇前下壁、蝶竇間隔和鞍底 ,減少了術(shù)中出血的機(jī)會(huì)。

2充分顯露病灶是安全有效切除腫瘤的保證。由于內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點(diǎn)和內(nèi)鏡角度及魚眼效應(yīng) ,便于近距離顯露病變 ,增加了手術(shù)的顯露范圍[12-14]。

①內(nèi)鏡下顯露鞍區(qū)可以清楚地辨別雙側(cè)視神經(jīng)管隆起、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底及斜坡凹陷 ,可分辨海綿竇的一些重要解剖標(biāo)志，需要依據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向、腫瘤特點(diǎn)等 ,個(gè)性化地選擇暴露范圍。在內(nèi)鏡下觀察蝶竇和鞍區(qū)的結(jié)構(gòu) ,一般能清楚地辨別重要的解剖標(biāo)志 ,如頸內(nèi)動(dòng)脈隆起。因此 ,在多數(shù)情況下術(shù)中不用行 X-線透視定位。

②盡可能發(fā)揮內(nèi)鏡的作用 ,直視下切除腫瘤。對(duì)垂體微腺瘤 ,應(yīng)在內(nèi)鏡下辨別清楚腫瘤和正常組織 ,盡可能減少對(duì)正常組織的創(chuàng)傷。對(duì)較大的垂體腺瘤 ,更可顯示出內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)。內(nèi)窺鏡可提供蝶竇和蝶鞍處圖像，可發(fā)現(xiàn)侵襲到鞍上及鞍旁的腫瘤，更精細(xì)地控制在蝶鞍內(nèi)間隙深部腫瘤的切除范圍，這是顯微鏡無(wú)法做到的。術(shù)中可將內(nèi)鏡置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘留，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

3注意事項(xiàng)

①應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)該手術(shù)要求術(shù)者要熟悉鼻腔、蝶竇及鞍底鞍旁的結(jié)構(gòu)，還需了解神經(jīng)內(nèi)鏡成像特點(diǎn)，不同于肉眼及顯微鏡下所見(jiàn)，立體感較差，需進(jìn)行雙手、手眼配合訓(xùn)練才能順利進(jìn)行手術(shù)。②動(dòng)作要輕柔，中鼻甲，鼻后孔，蝶竇開(kāi)口，頸動(dòng)脈隆起，是手術(shù)入路的重要解剖標(biāo)志，要嚴(yán)格確認(rèn)，鼻后孔向前上約1.5 cm處即為蝶竇前下壁。蝶竇開(kāi)口即為粘膜切開(kāi)及蝶竇前壁打開(kāi)的前界。雙側(cè)頸動(dòng)脈隆起可輔助定位中線。在多數(shù)情況下術(shù)中不用行 X-線透視定位。③術(shù)中術(shù)野清晰至關(guān)重要，器械進(jìn)人鼻腔應(yīng)格外輕柔小心，順內(nèi)鏡管的方向進(jìn)入以免擦傷粘膜出血。在腎上腺鹽水棉片收縮粘膜時(shí)應(yīng)耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在術(shù)野中，保證手術(shù)方向的準(zhǔn)確性，以免造成視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海棉竇的意外損傷。④切除腫瘤應(yīng)當(dāng)首先切除最鄰近鞍底的腫瘤 ,然后切除兩側(cè)近海綿竇壁的腫瘤 ,再切除鞍上的后上方腫瘤 ,最后是鞍上的前上方腫瘤 ,多數(shù)情況下可觀察到鞍膈均勻下降。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)是一種安全并已經(jīng)得到公認(rèn)的手術(shù)方式[17-19]，但要求手術(shù)者要有良好的局部解剖知識(shí)和豐富的臨床顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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