張志強 張 勇

(1.寧陽縣華豐衛(wèi)生院外科, 山東 泰安 271413;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科,山東 泰安 271000)

老年性腹股溝斜臨床常見。傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補方法存在張力大、愈合差、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)時間長的缺點，且復(fù)發(fā)率達5%～8%[1]。我院自2009年1月～2010年4月對30例老年腹股溝斜疝采用疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

住院需行疝修補術(shù)的老年病人56例，病例按數(shù)字表法隨機分為A、B兩組，患者均同意簽署知情同意書。A組30例采用無張力疝修補術(shù)治療，男23例，女7例，年齡(68±4)歲，單側(cè)疝27例，雙側(cè)3例，合并前列腺增生20例、高血壓17例、糖尿病8例;；B組26例采用傳統(tǒng)加強后壁疝修補術(shù)治療，男20例，女6例，年齡(67±5)歲，單側(cè)疝23例，雙側(cè)3例，合并前列腺增生18例、高血壓16例、糖尿病5例。2組患者的年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方 法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 行常規(guī)的術(shù)前檢查，重點觀察心電圖、血脂、血糖，指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥。對合并有前列腺增生、高血壓、糖尿病的患者，請相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助處理與治療，待符合手術(shù)條件后再行手術(shù)治療。

1.2.2材料 本組選用美國Bard公司生產(chǎn)的meah-plug定型產(chǎn)品，包括一個錐形花朵狀充填物和一個成型平片。為醫(yī)用單純聚丙烯編織物，具有良好抗感染和組織相容性，能在數(shù)分鐘內(nèi)與人體組織粘合固定，并促成大量成纖維細胞進入網(wǎng)片內(nèi)增加局部的強度。

1.2.3手術(shù)方法 2組病人均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，選擇傳統(tǒng)疝切口(4 ～5 cm)，A組仔細解剖腹股溝管，游離疝囊及精索，不做廣泛分離，找到疝囊后，在距腹膜外脂肪約2 cm處橫斷疝囊，縫合殘端形成一個小疝囊，把網(wǎng)塞與疝囊縫合后，把疝囊推入內(nèi)環(huán)口，不要高位結(jié)扎，小疝囊大小僅容納下充填網(wǎng)塞，小疝囊回納腹腔，囑患者咳嗽，網(wǎng)塞不突出為充填滿意，把充填式網(wǎng)塞外瓣與疝環(huán)周圍的腹橫筋膜及周圍組織縫合固定。成型平片置于精索后方，平整覆蓋在腹橫筋膜表面，與腹股溝管后壁周圍組織間斷縫合一圈，內(nèi)環(huán)處僅容精索通過，下方縫合于恥骨結(jié)節(jié)骨膜上，精索復(fù)位，間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)。遠端疝囊則開放，以防術(shù)后陰囊積液。女性的腹股溝斜疝切口與疝囊處理步驟大部分與男性腹股溝斜疝的相同，但子宮圓韌帶要與疝囊分開，然后將聯(lián)合腱和腹股溝韌帶縫合在一起[2]。B組采用傳統(tǒng)疝修補術(shù)治療，男性將精索游離，找到疝囊后分離，女性則將子宮圓韌帶與疝囊分開，于疝囊頸附近高位結(jié)扎疝囊之后，行巴西尼法或麥克威法修補，以加強腹股溝管后壁。2組手術(shù)完畢后檢查有否出血，再間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織與皮膚。術(shù)后常規(guī)在切口處予小沙袋加壓6 h。

2 結(jié) 果

所有患者均治愈，隨訪3個月到5年未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。A組手術(shù)時間35±6 min，術(shù)后住院時間4±2 d，P<0.01。B組手術(shù)時間80±9 min，術(shù)后住院時間8±2d，P<0·01。術(shù)后A組疼痛、并發(fā)癥(陰囊積液、切口感染和尿潴留等)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為13.3% (4/30)、10% (3/30)、0；B組分別為46.1% (12/26)、34.6%(9/26)、11.5% (3/23)，以上指標(biāo)2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～0.01)。

3 討 論

老年人傳統(tǒng)疝修補術(shù)復(fù)發(fā)原因，較為統(tǒng)一的看法是由于局部組織縫合張力大及不合理的將不同解剖層次的組織強行縫合，導(dǎo)致局部張力過大，組織不易愈合，易撕裂。同時改變了組織解剖結(jié)構(gòu)，破壞了自身生理功能[3]，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)率高和局部疼痛的主要原因。尤其老年患者由于腹股溝區(qū)組織、結(jié)構(gòu)較薄弱，并常伴有慢性支氣管炎、前列腺增生等能引起腹壓增高的疾病，更易導(dǎo)致傳統(tǒng)的手術(shù)修補失敗[4]。傳統(tǒng)疝修補術(shù)忽視了對內(nèi)環(huán)的修補，結(jié)扎的疝囊可能在此向外凸，造成疝的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率一般為10%左右，復(fù)發(fā)疝再修補的復(fù)發(fā)率更高，可達25%左右[5]。本組顯示，傳統(tǒng)疝修補術(shù)還存在術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等缺點。自從1989年美國Lichtenstein介紹了無張力疝修補術(shù)之后，該術(shù)式已逐漸成為治療腹股溝疝的主流方法。國外大樣本病例研究報道無張力疝修補術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低于1%。[6]。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，它制成的網(wǎng)塞圓錐體形，有效分散腹腔內(nèi)壓力，同時用網(wǎng)片重建了腹股溝管的解剖，能夠加強腹壁強度，消除縫合張力，使修補更加牢固。另外，此裝置具有不可吸收性，良好生物相容性，無致癌性，具有較好的抗感染能力[7]，能促進組織生長入網(wǎng)孔內(nèi)并富有彈性，符合生物學(xué)和生理學(xué)要求。

本組資料顯示：無張力疝修補組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯短于傳統(tǒng)疝修補組；無張力疝修補術(shù)后病人的疼痛、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。究其原因，無張力疝修補術(shù)做到了正常解剖層次無張力對合，真正達到填補腹壁缺損和加強腹壁強度的目的。關(guān)于手術(shù)操做我們體會：①腹股溝疝多為老年人，其免疫力低下，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，術(shù)后常規(guī)加壓包扎切口，防止出血、積血；②術(shù)中解剖到位，范圍一般內(nèi)側(cè)超過腹直肌外緣，外側(cè)到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上側(cè)超過弓狀下緣3.0～4.0 cm,下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)面1.0～2.0 cm[8]；③補片放置應(yīng)充分展平，且無張力，并與周圍堅強組織可靠固定，從而減少復(fù)發(fā)概率[9]；④積極治療引起術(shù)后腹內(nèi)壓增高的疾病，包括便秘、前列腺增生、長期咳嗽等。

總之，充填式無張力疝修補以其手術(shù)損傷輕、手術(shù)時間短、痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低手術(shù)適應(yīng)證廣等特點，已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的疝修補方式。

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