李 靜 顧偉鵬

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院骨二科，山東 泰安 271000)

隨著社會(huì)老齡化人口的增多，老年股骨頸、股骨頭外傷和疾患成為骨科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。由于解剖部位特殊，老年性的骨質(zhì)疏松，以及伴有其它合并癥，骨折不易愈合，股骨頭發(fā)生壞死率高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用生物材料制成人工髖關(guān)節(jié)假體，用以修復(fù)人體病損的髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能的手術(shù)方法[1]。應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以及時(shí)、有效地緩解疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能，使病人能夠重新正常的站立、行走，提高患者的日常生活能力。但手術(shù)中暴露范圍及創(chuàng)面較大，老年患者全身狀況較差，并發(fā)癥也相對(duì)較多，因此圍手術(shù)期做好病人手術(shù)前后的護(hù)理、宣教注意事項(xiàng)，指導(dǎo)正確功能鍛煉以及出院后的健康教育是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2008年2月—2009年7月共收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，男32例，女48例；年齡60～82歲，平均68.2歲；均行全髖置換術(shù)；均為單側(cè)。其中：股骨頸新鮮骨折42例；股骨頸陳舊性骨折9例；股骨頭壞死18例；先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例；其他7例。

1.2 結(jié) 果

80例實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，安全渡過(guò)圍術(shù)期，手術(shù)成功率100%。平均住院時(shí)間10～18 d 。隨訪6～24個(gè)月，按harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估：優(yōu)65例，良14例，一般1例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1全面評(píng)估病人 因手術(shù)創(chuàng)面大，出血較多，手術(shù)對(duì)象均為老年人，故術(shù)前應(yīng)做好全面檢查，仔細(xì)了解病史，評(píng)估有無(wú)糖尿病、心腦血管疾患，下肢深靜脈狀況、全身營(yíng)養(yǎng)以及髖關(guān)節(jié)周?chē)つw等情況。針對(duì)評(píng)估的結(jié)果，找出主要護(hù)理診斷，盡早做好患者可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療，確保手術(shù)的順利實(shí)施。

2.1.2做好心理護(hù)理 介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士、病室內(nèi)的患友，使患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬交談，講解術(shù)前下肢牽引的目的和重要性，術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、備皮、備血、灌腸、藥物試驗(yàn)的必要性；介紹手術(shù)的目的、刀口的位置、麻醉方式、手術(shù)安全性，鼓勵(lì)和手術(shù)成功的病人進(jìn)行交流，耐心解答患者提出的各種疑問(wèn)，消除其恐懼感，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取患者及家屬主動(dòng)配合。

2.1.3進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練 了解患者排便習(xí)慣，并給予適當(dāng)?shù)娘嬍臣霸诖采吓疟阌?xùn)練，說(shuō)明保持大便通暢的意義，避免用力排便誘發(fā)心臟?。恢笇?dǎo)雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸和屈曲鍛煉[2]；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉以及平臥狀態(tài)的有效咳嗽，以加強(qiáng)肺功能，預(yù)防呼吸道感染；有吸煙史的病人，勸導(dǎo)戒煙，因煙中尼古丁成分會(huì)刺激血管，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，并且通過(guò)對(duì)低密度脂蛋白的氧化使血液粘稠度增加，從而促使血栓的形成[3]；術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥物。

2.1.4做好術(shù)前輔助檢查 術(shù)前查血尿常規(guī)、出凝血間、肝腎功能、心電圖等。常規(guī)備皮、備血、做皮試，手術(shù)前晚清潔灌腸，禁飲食8～10小時(shí)。對(duì)精神過(guò)度緊張難以入眠者，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物以保證睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察生命體征的變化 尤其是合并心腦血管疾病的老年患者，術(shù)后

可用心電監(jiān)護(hù)1 d。給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢；密切觀察和掌握輸液速度，對(duì)腎功能不全者，觀察尿量；糖尿病患者，定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生；觀察有無(wú)惡心、嘔吐腹痛現(xiàn)象，預(yù)防防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。

2.2.2觀察傷口情況 保持刀口引流管通暢，避免打折、扭曲和脫落，觀察引

流液的量、色、性質(zhì)，嚴(yán)密觀察和記錄引流量，嚴(yán)格交接班尤其是對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年病人，如短時(shí)間內(nèi)引流量過(guò)多，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛等局部感染的癥狀及術(shù)后體溫情況，保持傷口敷料的清潔干燥，滲血較多時(shí)及時(shí)更換，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，以防切口感染。觀察傷肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)、腫脹、足背動(dòng)脈的波動(dòng)以及有無(wú)牽拉足趾痛等。

2.2.3術(shù)肢的護(hù)理 手術(shù)后患者感覺(jué)遲鈍、肌肉松馳，股骨頭容易脫位，應(yīng)保持患肢10-15度外展中立位[4]，穿防旋鞋，防內(nèi)旋、內(nèi)收；兩膝關(guān)節(jié)間放一軟枕，防止過(guò)度屈曲和伸直，搬動(dòng)和使用便盆時(shí)要托起臀部和患肢，指導(dǎo)患者向健側(cè)翻身，翻身時(shí)兩膝間夾兩個(gè)軟枕，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋、過(guò)度曲髖導(dǎo)致假體脫位；平臥時(shí)在膝下墊一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)功能位置，有利于靜脈回流同時(shí)增加舒適感。術(shù)后臥床、患肢靜脈回流減慢、血液瘀滯，易致血栓形成，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的高峰在術(shù)后4 d內(nèi)，其中約50%出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)，手術(shù)6 h后即可囑病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖曲活動(dòng)，每1～2 h 1次，每次10個(gè)，以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓；因下肢的血栓形成是上肢的3倍[5]，在給患者輸血輸液時(shí)，盡量避免在下肢靜脈穿刺，以減少下肢血管的損傷，保護(hù)下肢靜脈。術(shù)后刀口疼痛劇烈者，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用止疼藥物。

2.2.4預(yù)防并發(fā)癥 要保持床鋪清潔、干燥、平整，定時(shí)檢查長(zhǎng)期受壓部位的皮膚，根據(jù)患者的疼痛耐受情況，給與托起、翻身和按摩；鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、做深呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)行霧化吸入，避免墜積性肺炎的發(fā)生；鼓勵(lì)病人多飲水，每天在2000 ml以上，夾閉尿管定時(shí)放尿，防止尿路感染。

2.2.5飲食指導(dǎo) 術(shù)后1～2天由于患者臥床腸蠕動(dòng)緩慢、食欲差，故應(yīng)進(jìn)食清淡易消化富含維生素的半流質(zhì)飲食； 3天后可指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、富含纖維素的飲食，加速傷口愈合，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，預(yù)防術(shù)后便秘。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1術(shù)后第1 d，協(xié)助行患肢的被動(dòng)活動(dòng)，如患腿肌肉的按摩、踝趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，上身及臀部做引體向上運(yùn)動(dòng)等，1～2次/h。指導(dǎo)進(jìn)行患腿肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，上、下午各5 min～10 min。

2.3.2術(shù)后第2-3 d，可抬高床頭30度，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，仰臥位，雙膝下墊一軟枕，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10s，放松，重復(fù)練習(xí)，15～20 min/次，2～3次/d，以保持肌肉張力；主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響是顯著的，是預(yù)防靜脈血栓形成的措施之一[6]，最大限度地行足趾伸曲運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)背伸及抗阻訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，然后放松；指導(dǎo)練習(xí)抬臀和臀收縮運(yùn)動(dòng)，以雙肘部、健側(cè)下肢做支撐點(diǎn)保持抬臀動(dòng)作10s，重復(fù)， 5min/次,，2～3次/d。平臥后收縮臀肌保持10 s，放松，重復(fù)20次，2～3次/日。運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，注意患肢保持外展中立位的狀態(tài)。

2.3.3術(shù)后第4 d ，病床可搖升至90度，在患者可耐受的情況下，增加髖部屈曲練習(xí)，以主動(dòng)鍛煉為主，范圍由小到大。仰臥位伸腿，雙手分別扶起患肢腘窩和足跟部，在不引起疼痛的情況下緩慢曲髖，小于90度，20個(gè)/次，2次/日；根據(jù)病人的體質(zhì)和耐受情況，被動(dòng)或主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，抬高小于30度，保持10 s，以病人不疲勞為宜。

2.3.4術(shù)后5-6 d，進(jìn)行床邊坐訓(xùn)練，將患者移至床邊，膝關(guān)節(jié)在床邊屈曲90度，雙下肢下垂，觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及感覺(jué)，10-20 m/次，2-3次/天。如患肢紅腫、脹滿麻木，與患者臥床所致靜脈回流障礙有關(guān)，患肢平放后即可緩解。根據(jù)患者的身體狀況，可適當(dāng)延長(zhǎng)床邊坐的時(shí)間和次數(shù)。

2.3.5床邊站立、行走訓(xùn)練 離床功能鍛煉于術(shù)后7 d～10 d病情平穩(wěn)后開(kāi)始進(jìn)行，根據(jù)患者的全身及局部的情況，開(kāi)始站立和行走的時(shí)間不等。第一次離床，由護(hù)士指導(dǎo)和家屬陪伴，先將身體移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展、屈髖<45°，協(xié)助坐起，將患肢離床腳著地，休息片刻站立，重心放在健側(cè)，上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床。如患者無(wú)疼痛不適則指導(dǎo)離床鍛煉：第一天，上、下午各床旁扶助行器或拄雙杖站立5 min～10 min，無(wú)不適時(shí)在床周行走數(shù)步。護(hù)士注意觀察有無(wú)虛脫情況發(fā)生；第2天開(kāi)始拄雙杖在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長(zhǎng)，時(shí)間逐漸增加但每次不超過(guò)30 min，3次/天。行走時(shí)，患肢始終保持外展30°，患肢不負(fù)重，活動(dòng)量逐漸增加，有人陪伴以防意外。

使老年病人盡早地最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能是全髖置換術(shù)目的，如護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生各種并發(fā)癥，如深靜脈血栓、褥瘡、肺炎、肺不張、泌尿系感染、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直及假體脫位等。因此我們要做好圍手術(shù)期的護(hù)理，加強(qiáng)手術(shù)前后的觀察、指導(dǎo)和協(xié)助功能訓(xùn)練，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能和全身機(jī)能，提高晚年生活質(zhì)量。

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