劉 澍,肖 梅,圣利波,戴喜安

(永新縣人民醫(yī)院骨科,江西永新343400)

脛腓骨骨折是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位,約占全身骨折的13.7%,其中以脛腓骨雙骨骨折最多,脛骨骨折次之[1]。隨著我國交通和工業(yè)的飛速發(fā)展,脛骨骨折發(fā)病率越來越高,由于損傷多為高能量引起,造成脛骨骨折的同時,有部分患者呈脛骨粉碎性骨折、多段骨折伴腓骨骨折,甚至局部軟組織及血液循環(huán)的嚴(yán)重?fù)p傷使骨折愈合較困難。國內(nèi)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘以來,逐漸成為治療各種長管狀骨干骨折的主要治療手段。2007年2月至2009年2月永新縣人民醫(yī)院骨科應(yīng)用交鎖擴髓髓內(nèi)釘治療脛骨骨折患者56例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 56例,男39例,女17例;年齡20～65歲,平均35歲。致傷原因:交通事故傷43例,高處墜落傷5例,重物砸傷8例。按AO分型:A型16型,B型28例,C型12例;按Gustilo分型:I型32例,Ⅱ型21例,多段骨折3例。骨折部位:近段骨折 10例,中段骨折33例,遠段骨折13例。其中開放性骨折28例,合并顱腦、胸、腹等多發(fā)損傷6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

56例患者均在傷后行骨牽引3～10 d,常規(guī)給予20%甘露醇125 mL,靜脈滴注,qd脫水退腫治療。術(shù)前測量健側(cè)長度和X線攝片測量髓腔大小,選擇合適直徑、長度的髓內(nèi)釘備用,一般使用9 mm×30 cm或 10 mm×32 cm規(guī)格。術(shù)前30 min使用廣譜抗菌藥物。行腰硬聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,先在骨折部位行小切口切開,切口長度以剛好適宜復(fù)位為限,將骨折復(fù)位后保持屈髖60°、屈膝120°,取脛骨結(jié)節(jié)上方正中縱形切口,縱形切開髕韌帶,顯露脛骨結(jié)節(jié)上方三角區(qū),于三角區(qū)正中點偏內(nèi)開口器開口,開口后順行擴髓器8～11號依次擴髓,擴髓常規(guī)比選用髓內(nèi)釘大1個規(guī)格,成功后置入選用髓內(nèi)釘,然后使用遠端瞄準(zhǔn)器安裝定位桿,側(cè)方鉆孔測深攻絲,安置遠端鎖釘2枚,反向錘擊使髓內(nèi)釘帶動骨折遠端向近端加壓,最后近端瞄準(zhǔn)器安置近端螺釘及擰緊尾帽,骨折缺損者必要時植入自體骨或同種異體骨,用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,縫合。手術(shù)時間為40～120 min。

1.2.2 術(shù)中注意事項

擴髓前屈髖60°、屈膝 120°以方便進針擴髓,避免髕前軟組織和髕骨的損傷;擴髓時動作要輕柔持續(xù),避免使用暴力,尤其在有縱形骨折的情況下,擴髓困難時反旋后繼續(xù)擴髓,否則可能出現(xiàn)縱形醫(yī)源性骨折。擴髓過程中應(yīng)注意保持骨折的解剖復(fù)位,防止骨折移位、縱形骨折的繼發(fā)醫(yī)源性損傷和多段骨折的旋轉(zhuǎn)錯位,甚至短縮;使用瞄準(zhǔn)器安裝定位桿時,避免外力作用從而使瞄準(zhǔn)器出現(xiàn)偏移,鎖釘鎖定失敗;安置鎖釘前注意要攻絲到位,否則容易導(dǎo)致鎖釘不穩(wěn)、不牢固,容易導(dǎo)致鎖釘早期脫出并突出體表,壓迫皮膚出現(xiàn)皮膚變性壞死,甚至造成骨折不穩(wěn)定影響骨折的愈合;打入髓內(nèi)釘時要注意深度,不可過深和過淺,過深則取出時由于骨痂生長難以找到釘尾,過淺則回敲加壓后釘尾突出致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率增加;鎖釘完畢后記得鎖上尾帽,否則會骨痂生長填閉髓內(nèi)釘尾部導(dǎo)致取出困難。

1.2.3 術(shù)后處置

術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d,患肢抬高,術(shù)后傷口滲出較多應(yīng)在24 h內(nèi)換藥,10 d拆線;術(shù)后24 h指導(dǎo)患肢踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,3 d后進行CPM功能鍛煉儀被動功能鍛煉。橫形、短斜形骨折患者,1周后扶拐下床部分負(fù)重活動;長斜形、粉碎性骨折患者2～3周后扶雙拐部分負(fù)重行走。本組5例患者在行靜力固定術(shù)后14周行X線片檢查顯示骨折愈合欠佳、骨痂稀少,在骨折線較清晰的情況下改為動力固定,8周后骨折愈合。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Jonher-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對患者的骨折愈合情況進行評定。

2 結(jié)果

本組56例患者均獲隨訪,隨訪時間為6～16個月,平均12個月。所有骨折均愈合,骨折平均愈合時間為13周。按Jonher-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn),功能恢復(fù)良好,其中優(yōu)48例,良8例,優(yōu)良率100%。未發(fā)生髓內(nèi)釘彎曲斷裂、鎖釘松動斷裂、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合及骨不連等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨骨折是長管骨常見的骨折,常規(guī)手法復(fù)位不是很困難,但要長時間維持骨斷端位置良好較難,骨折愈合時間較長,長時間的固定,對膝踝關(guān)節(jié)的功能必然產(chǎn)生很大的影響[3]。治療脛腓骨骨折的治療方法較多,一般采用手術(shù)內(nèi)固定,常用鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口較長骨膜剝離較多,血運破壞較大,容易產(chǎn)生術(shù)后感染,骨折延期愈合,不愈合發(fā)生率高;鋼板固定又是偏心固定,會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中現(xiàn)象,容易產(chǎn)生鋼板斷裂螺釘松動,造成局部骨質(zhì)疏松再骨折[4]。交鎖髓內(nèi)釘固定骨膜的連續(xù)性、完整性及周圍血運破壞少,外骨痂生長迅速,同時擴髓產(chǎn)生的骨屑與纖維組織組成的混合物起到內(nèi)植骨的作用。擴髓后使髓腔內(nèi)徑與髓內(nèi)釘更加合適,放入直徑更大的髓內(nèi)釘,增加髓腔與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積,并提高了髓內(nèi)釘?shù)膹姸?為骨折端提供更好的穩(wěn)定性[5]。采用有限小切口開放復(fù)位,不僅減少了鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)時對骨折部位的骨膜和周圍軟組織的醫(yī)源性損傷,保護骨折部位骨膜、骨外膜連續(xù)性及骨折周圍軟組織的血運,促進骨折愈合,降低感染的發(fā)生率;而且讓骨折端達到解剖復(fù)位,減少骨折端間隙,加快骨折愈合和功能恢復(fù)。對于開放性骨折,清創(chuàng)要徹底,沖洗要充分,保護好局部骨及軟組織血液供應(yīng)。本組患者未發(fā)生深部感染、傷口軟組織愈合不良出現(xiàn)內(nèi)固定物外露、傷口長期的不愈合等情況的出現(xiàn)。因此,筆者認(rèn)為有限切開復(fù)位擴髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)適用于脛骨干骨折以及距膝關(guān)節(jié)面6 cm、踝關(guān)節(jié)5 cm的干骺端骨折,尤其適用于脛骨開放性骨折、脛骨復(fù)雜粉碎性骨折及脛骨多段骨折的患者。

筆者在使用有限切開復(fù)位擴髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折過程中體會到,有限切開復(fù)位擴髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折不僅固定穩(wěn)定、醫(yī)源性損傷小,最重要的是骨折愈合快,能早期部分甚至全部負(fù)重,防止“骨折病”的發(fā)生,最大限度地恢復(fù)患肢功能,是一種療效理想、固定牢靠、功能滿意、安全且并發(fā)癥少的治療方法。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].2版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:731.

[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shoft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7-25.

[3]黃家基.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(5):488.

[4]Huang P,Tang P F,Yao Q,et al.A eomparisive study between intr-amedullary interlocking nail and plate-screw fixation in the treatment of tibial shaft fractures[J].Zhong Guo Gu Shang,2008,21(4):261-263.

[5]于志濤.擴髓型交鎖髓內(nèi)針治療脛骨干骨折 100例療效體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(12):1586-1587.