王成元,張道習,張國田

(淮北礦工總醫(yī)院泌尿外科,安徽淮北235000)

腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛和成熟,1993年Gaur報道了首例經(jīng)后腹腔路徑腎切除術(shù)。2007年10月至2010年4月淮北礦工總醫(yī)院泌尿外科對28例腎細胞癌的患者施行后腹腔鏡根治性切除術(shù),療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例,男20例,女8例,平均年齡(52.0±11.3)歲;左側(cè)17例,右側(cè)11例,其中14例于體檢時B超首次發(fā)現(xiàn);腰痛10例,無痛性全程肉眼血尿4例。所有患者術(shù)前均行雙腎增強CT和(或)MRI檢查確診,均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腔靜脈癌栓及其他遠處轉(zhuǎn)移;腫瘤直徑為1.7～7.1 cm。術(shù)后病理檢查診斷:腎透明細胞癌26例,顆粒細胞癌2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡通道和操作空間的建立

行氣管插管全身麻醉,患者取健側(cè)臥位,腰部墊高。于腋后線肋緣下(A點)切開皮膚約2 cm,用血管鉗鈍性分開腰背筋膜,放入自制水囊,充生理鹽水500～700 mL擴張腹膜后間隙,維持 1～3 min,建立后腹膜腔。左示指從該點伸入后腹膜腔,在手指的引導(dǎo)下再分別于腋中線髂棘上2 cm(B點)、腋前線肋緣下(C點)穿刺,置人套管。在 A點置入10 mm套管,縫合密閉切口,經(jīng)B點放入腹腔鏡,充盈CO2,壓力1.33～2.00 kPa。其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。

1.2.2 處理腎蒂和游離、切除腎臟

先在腰大肌前游離出輸尿管,用hem-O-lock夾閉,推開覆蓋于腎周筋膜表面的腹膜外脂肪組織,顯露腰大肌筋膜與腎周筋膜后層間隙并向脊柱方向分離至靠近腎門處,顯露腎蒂,利用超聲刀剝離腎蒂周圍淋巴管,分別鈍性分離出腎動、靜脈,以hem-O-lock分別夾閉腎動、靜脈,切斷。辨認并分離后腹膜返折及與腎周筋膜的界限,在此間隙完全游離腎臟前方至膈頂。右側(cè)腎癌手術(shù)時可在暴露下腔靜脈時顯露腎上腺中央靜脈;左側(cè)腎癌手術(shù)時可見腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈。三重hem-O-lock處理后離斷。超聲刀分離切割腎周筋膜上極,將腎臟放入自制標本袋。擴大A點切口,取出腎臟標本,留置腹膜后引流管,關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)平均時間116 min(96～175 min),術(shù)中平均出血量96 mL(70～500 mL),術(shù)后平均住院時間8.5 d(7～10 d),術(shù)后下床活動平均時間24 h(19～47 h),術(shù)后拔除引流管平均時間50 h(36～72 h)。皮下氣腫3例,3 d后自行消失;術(shù)后切口感染1例,腹膜破裂3例,傷口愈合延遲1例,均未輸血。隨訪3～24個月,未見腫瘤復(fù)發(fā)及穿刺通道的種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡腎根治性切除術(shù)已基本成為腎腫瘤手術(shù)的金標準[1]。近年來隨著腹腔鏡設(shè)備的改進、技術(shù)的日益成熟,后腹腔鏡根治性腎切除治療腎癌已為同行所所接受[2]。腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)開放性根治手術(shù)相比,更具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點。腹腔鏡的放大作用使術(shù)中解剖清晰,副損傷減少,并可觀察局部淋巴結(jié)情況;超聲數(shù)碼切割止血刀的應(yīng)用減少了術(shù)中出血,便于暴露和分離組織;hem-O-lock血管夾的應(yīng)用使腎蒂血管的處理安全而快捷。由于腎臟為腹膜后器官,經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡技術(shù)減少了腹腔器官損傷和感染的機會,而且手術(shù)入路為泌尿外科醫(yī)師所熟悉,對于有過腹腔手術(shù)史和腹部脂肪堆積的肥胖患者更為適宜。

3.1 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

T1NOM0和T2NOM0是目前公認的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,即腫瘤直徑≤5 cm,無局部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移者。Albqami N.等[3]提出,腫瘤局限于Gerota筋膜時,無論大小均可行腹腔鏡腎癌根治術(shù)。筆者認為,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腫瘤大小不是決定手術(shù)方式的標準,只要尚未突破Gerota筋膜浸潤周圍組織器官,且術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)熟練,仍可用腹腔鏡行腎癌根治術(shù)。腎臟腫瘤大小不是決定選擇開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)的唯一標準,更重要的是術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料判斷腫瘤是否靠近腎門而遮擋了處理腎血管的入路以及是否浸潤周圍組織或臟器。當然,體積較大的腎腫瘤由于后腹腔操作空間的問題,可能會增加手術(shù)難度,初期開展此類手術(shù)者要根據(jù)自己的腹腔鏡操作技術(shù)和熟練程度選擇手術(shù)方法。本研究中9例患者腫瘤直徑＞5.0 cm,最大直徑7.1 cm,均順利完成手術(shù)。術(shù)前懷疑存在腎靜脈癌栓或存在腎蒂淋巴結(jié)腫大的患者,主張選擇開放手術(shù)[4]。

3.2 后腹腔鏡下腎蒂的尋找與處理技巧

迅速找到并處理腎蒂是縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵。手術(shù)開始即在腰大肌筋膜與腎周筋膜后層之間的無血管平面第12肋尖水平處向脊柱方向分離,用超聲刀切開腎周筋膜,在靠近腎門處很容易發(fā)現(xiàn)腎動脈搏動,打開腎動脈鞘將腎動脈盡量向近端游離,忌盲目銳性分離腎門脂肪,以hem-O-lock夾夾閉切斷腎動脈,隨后處理相鄰的腎靜脈,注意解剖腎上腺中央靜脈和左側(cè)生殖靜脈,應(yīng)用鈦夾雙重結(jié)扎處理。如果上述方法未能順利找到腎動脈,在右側(cè)可先找到腔靜脈,左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管作為解剖標志向上分離,亦能順利找到腎血管。對于腎臟位置比較高的患者,經(jīng)A點的氣囊擴張法常常不能完全打開膈下的后腹腔空間,因此手術(shù)開始時應(yīng)將膈下后腹腔空間用超聲刀充分打開至膈頂,將覆蓋于腎周筋膜表面的腹膜外脂肪清理干凈,顯露整個腎周筋膜后層。使用hem-O-lock夾處理腎蒂血管安全有效[5],本組未出現(xiàn)hem-O-lock夾松動、脫落的現(xiàn)象。管徑較小的腎上腺中央靜脈和左側(cè)生殖靜脈可用鈦夾處理。

3.3 腎臟的游離技巧

保持腎臟包膜及腎周筋膜的完整以防止腫瘤細胞局部種植和降低術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)是根治性腎臟切除術(shù)的基本要求,分離腎臟應(yīng)在腎周筋膜外進行。筆者在手術(shù)時發(fā)現(xiàn),腎周筋膜前層與后腹膜粘連緊密,分離時撕破后腹膜的機會較大,如果從骨盆入口上方處分離出腎周筋膜前層和腹膜的界限則相對比較容易,然后使用超聲刀小心仔細向上鈍性游離至膈頂。游離時應(yīng)注意,腎臟內(nèi)上方靠近膈頂處的腹膜比較薄弱,動作應(yīng)輕柔細致。本組2例在游離腎臟時撕破腹膜,其中1例敞開,1例鈦夾夾閉。

3.4 腎上腺的處理

術(shù)中是否同時切除腎上腺,Albqami N.等[3]認為,主要應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、大小和腫瘤與腎上腺之間的關(guān)系確定,如腫瘤位于腎上極或較大已累及腎上腺,則應(yīng)連腎上腺一同切除,否則可保留腎上腺。王 梁等[6]認為,保留腎上腺的腎癌根治術(shù)僅僅適用于腫瘤局限腎內(nèi)且直徑≤4 cm才是安全的,不管腫瘤位于腎臟上極與下極,直徑＞4 cm不應(yīng)保留腎上腺。本組8例直徑≤4 cm腎內(nèi)腫瘤的患者均保留腎上腺,術(shù)后隨訪未見腎上腺轉(zhuǎn)移。

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)是一種安全、有效的治療方法,其適應(yīng)證要根據(jù)腫瘤直徑、部位、與周圍組織的關(guān)系等情況綜合考慮。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟,其必將成為早、中期腎癌患者手術(shù)治療的主要方法。

[1]孫德康,高振利,王琳,等.較大腎癌后腹腔鏡根治術(shù)與開放手術(shù)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4):301-302.

[2]張運濤,袁建林,汪涌,等.腎細胞癌后腹腔鏡下根治性切除的臨床研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2):88-89.

[3]Albqami N,Janetschek G.Indications and contraindications fo r the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J].Nat Clin Pract U rol,2006,3(1):32-37.

[4]韓振華,張曉陽,涂果,等.32例腎癌根治術(shù)采用腹腔鏡與開放方式的臨床效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(17):2167-2168.

[5]Baumert H,Ballaro A,Arroyo C,et al.The use of poly mer(hem-o-lok)clips for management of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol,2006,49(5):816-819.

[6]王梁,王林輝,楊波,等.腎癌根治術(shù)中切除腎上腺的適應(yīng)證[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(1):22-23.